PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

KECAMATAN KUNIR
DESA JATIGONO

Jln Ky Yasin No 09 Telp ( 0334 ) 520505 Jatigono 67383

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 475 / 1476 / 427.103.03 / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : RUDY PRASETYO
ALAMAT : Dusun Wunutsari RT 021 RW 005
JABATAN : Kepala Desa Jatigono
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
NAMA : KARSINAH
TEMPAT TGL LAHIR : Lumajang,31-12-1962
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
STATUS PERKAWINAN : Kawin
ALAMAT : Dusun Sukorame RT 034 / RW 008 Desa
Jatigono Kecamatan Kunir Kabupaten Lumajang
NOMOR KTP : 3508067112620001
Yang bersangkuatan adalah benar masyarakat miskin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
mendapatkan Santunan Kematian bagi Penduduk Miskin Kabupaten Lumajang dan
apabila pernyataan ini tidak benar saya bertanggung jawab atas pernyataan tersebut
dan siap untuk diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Lumajang, 03 Juli 2018

Mengetahui : KEPALA DESA JATIGONO

CAMAT KUNIR

SABAR SANTOSO, S.Sos RUDY PRASETYO

Pembina Tk 1
NIP : 19671226 198903
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KUNIR
DESA JATIGONO

Jln Ky Yasin No 09 Telp ( 0334 ) 520505 Jatigono 67383

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 475 / 1477 / 427.909.03 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini

NAMA : RUDY PRASETYO
ALAMAT : Dusun Wunutsari RT 021 RW 005
JABATAN : Kepala Desa Jatigono

Menerangkan bahwa orang tersebut penduduk Desa Jatigono Kec

Kunir Kab Lumajang adalah ahli waris yang sah dari
almarhun/almarhumah DUL BUKARI yang meninggal dunia pada hari
Sabtu tanggal 21-07-2018 di Jatigono berdasar surat kematian penduduk
No 475 / 48 / 427.103.03 / 2018 tanggal 23-07-2018
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan orang
tersebut dengan almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut :
1. Nama : KARSINAH ( ISTERI ) )
Sesuai dengan Kartu Keluarga (KK) Nomor : 350806 240805 2246
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan
dipergunakan untuk mendapatkan Santunan Kematian bagi Penduduk
Miskin Kabupaten Lumajang dan apabila pernyataan ini tidak benar saya
bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan siap untuk diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Lumajang, 23 Juli 2018

Mengetahui : KEPALA DESA JATIGONO

CAMAT KUNIR

SABAR SANTOSO, S.Sos RUDY PRASETYO

Pembina Tk 1
NIP : 19671226 198903