SURAT KUASA WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Ahli waris dari Almarhumah Hj. SUNARSIH yang
terdiri dari :..................................................................................................................................................

1. MUSTAQIM YUNUS ..............................................................................................................

2. INDRA PUJI SUTRISNO.........................................................................................................

3. IDA MULYANINGSIH ............................................................................................................

4. EVIE WAHYUNINGSIH .........................................................................................................

Kami para Ahli Waris tersebut di atas dengan ini menyatakan telah sepakat memberikan kuasa
kepada ahli waris nomor urut 1 (Satu), Yaitu ............................................................................................

Nama : MUSTAQIM YUNUS ...............................................................................................

Umur : 70 Tahun.....................................................................................................................

Alamat : Dsn. Karang Kliwon RT. 03/01, Ds. Karang Kedawang, Kec. Sooko - Mojokerto ..

KHUSUS
Surat Keterangan Waris ini dipergunakan untuk : PERSYARATAN PENGURUSAN
KREDIT DI BANK BTPN

Demikian Surat Kuasa Waris ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya tekanan /
paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan segala resiko yang timbul
di kemudian hari atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya selaku ahli waris
dari Almarhumah Hj. SUNARSIH tanpa melibatkan para saksi, Kepala Desa, dan Camat yang
mengetahui Kuasa Waris ini .......................................................................................................................

Mojokerto, 07 November 2018

Yang Diberi Kuasa : Ahli Waris Yang Memberi Kuasa
1. MUSTAQIM YUNUS

2. INDRA PUJI SUTRISNO

3. IDA MULYANINGSIH
MUSTAQIM YUNUS
4. EVIE WAHYUNINGSIH

Mengetahui, Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT SOOKO Kepala Desa Karang Kedawang

MASLUCHMAN, SH, M.Si. H. MASRUR

Pembina
NIP : 19691119 199803 1 005