Surat Kuasa Istimewa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. TUKINEM, alamat Dsn. Wunut, RT. 004/RW.001, Desa Wunut, Kec. Porong, Kab.
Sidoarjo, Selanjutnya disebut sebagai ---------------------------------PEMBERI KUASA
I
2. SUYARTI, Umur tahun, alamat Dsn. Wunut, RT. 004/ RW. 001, Wunut, Kec. Porong,
Kab. Sidoarjo, Selanjutnya mohon disebut Sebagai ----------------PEMBERI KUASA
II
3. TUKIWARNO, umur 53 tahun, Dsn. Wunut, RT. 004/ RW. 001, Desa Kec. Porong,
Kab. Sidoarjo, Selanjutnya mohon disebut------------------------- PEMBERI KUASA III

Selanjutnya di sebut sebagai:—————————————PARA PEMBERI KUASA

Dengan ini memilih domisili hukum dan menyatakan memberikan Kuasa kepada :
“ KANTOR HUKUM KOMISARIAT WILAYAH JAWA TIMUR RECLASSEERING
INDONESIA, BADAN PESERTA HUKUM UNTUK NEGARA & MASYARAKAT,
BANTUAN HUKUM DI LUAR & DI DALAM PENGADILAN KEPUTUSAN
MENTERI KEHAKIMAN ILI NO.J.A.5/105/5 TGL 12 NOVEMBER 1954 BERITA
NEGARA NO. 185/1954 LEMBARAN NEGARA NO 90/1954, KEPUTUSAN
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RL, NO, AHU 39AH.01.07
TAHUN 2009, TOL.25 MARET 2009. BERITA NEGARA NO.33/28. LEMBARAN
NEGARA NO.34/20 TOL 14 APRIL 2009. SURAT KEPUTUSAN KEMENKUMHAM
RINO.AHU-0001731-A181.08 TAHUN 2013, TANGGAL, 21 SEPTEMBER 2022,
BERITA NEGARA NO. 576/2022 TG1. 22 NOVEMBER 2012 Sekretarit 1. Lebak
Indah Utara 43, Surabaya, Sekretariat 2. In. Yos Sudarso No. 24 Kab. Sidoarjo Telp
082131377489, dengan alamat Email: komwrilatim@gmail.com, “
Dalam hal ini diwakili oleh :

1. DJAUHARI TJATUR SUWARNO, S.H.

2. YULIYANA, S.H.,M.H.
3. MOCH TAKIM, S.H.
4. ALFA YUFIRMAN SYAFA’AT TULLOH

Kesemuanya merupakan Advokat / Konsultan Hukum dan Advokat Magang pada kantor
tersebut di atas, Untuk bertindak secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri. Selajutnya
disebut sebagai:-----------------------------------------------------PARA PENERIMA KUASA

———————————K H U S U S—————————————-
Untuk menghadap kepada pada Pengadilan Negeri Sidoarjo pada tanggal 30 Agustus
2023 guna mewakili Pemberi Kuasa untuk menghadap Mediator sebagai Kuasa Hukum
Tergugat berlawanan dengan Penggugat I dengan Nama : MATHORI; NIK :
3528021203660002;Tempat/Tgl Lahir:Sidoarjo, 12-03-1966;Jenis Kelamin:Laki laki;
Agama:Islam; Warga Negara:Indonesia; Alamat: Dsn. Bunder barat, RT. 002 RW. 002,
Desa Bunder, Kecamatan Pademawu, Kab. Pamekasan, Pekerjaan : Wiraswasta dan
Penggugat II dengan Nama: PURWOEDY; NIK:3515041510710001;Tempat/ Tgl Lahir:
Sidoarjo, 15-10-1971;Jenis Kelamin : Laki laki;Agama : Islam;Warga Negara :
Indonesia; Alamat : Dsn. Wunut, RT. 002/ RW. 001, Desa Wunut, Kecamatan Porong,
Kab. Sidoarjo; Pekerjaan: Karyawan swasta, dalam Perkara Perdata Gugatan Perbuatan
Melawan Hukum Nomer 205/Pdt.G/2023/PN.Sda. Selanjutnya Penerima Kuasa
diberikan hak untuk Mengambil Segala Keputusan, menghadap, dan berbicara dihadapan,
menandatangani surat, termasuk membuat berita acara keberhasilan atau gagalnya proses
mediasi, serta dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan berguna
untuk kepentingan pembuatan pemberi kuasa dan melakukan hal-hal yang selayaknya
dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dan kepadanya diberikan pula hak “Substitusi” sebagian atau seluruhnya kepada orang
lain.
Sidoarjo. 30 Agustus 2023
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. DJAUHARI TJATUR SUWARNO, S.H. 1. TUKINEM

2. YULIYANA, S.H.,M.H. 2. SUYARTI

3. MOCH TAKIM, S.H. 3. TUKIWARNO

4. ALFA YUFIRMAN SYAFA’AT TULLOH