KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BENGKULU
RESOR SELUMA
JL. Raya Bengkulu – Manna km. 65 Seluma
“PRO JUSTITIA”

SURAT TANDA PENERIMAAN

Nomor : STP / / II / Res.1.8 / 2023 / Reskrim

------- Yang bertanda tangan di bawah ini Nama : MAGIA SIJRATIN, S.I.P. Pangkat BRIPKA NRP 89040578,
jabatan selaku Penyidik Pembantu pada kantor polisi tersebut diatas telah menerima penyerahan barang-
barang yang diduga ada kaitannya dengan suatu tindak pidana dari pemilik / yang menguasai :
----------------------

Nama : SAHRI A Bin HAMZAH (Alm)

Tempat/Tgl Lahir : Lubuk lagan, 01 Agustus 1964
Umur : 58 Tahun 06 Bulan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Lubuk lagan Kec. Seluma Barat Kab. Seluma

Dengan disaksikan oleh : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Nama : FAUZON AZIMA

Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
Alamat : Aspol Polres Seluma

2. Nama : EGI AMANDA

Jabatan : PENYIDIK PEMBANTU
Alamat : Aspol Polres Seluma

Barang-barang tersebut diduga sebagai barang bukti dalam tindak Pencurian dengan Pemberatan yang terjadi
pada hari Rabu, tanggal 07 Desember 2022 sekira pukul 01.00 Wib di Desa Talang Tinggi Kec. Seluma barat
Kab. Seluma sebagaimana dimaksud dalam rumusan Pasal 363 Ayat (1) ke-3 ke-4 dan Ke-5 KUHP dan sesuai
dengan Laporan Polisi : LP / B / 05 / II / 2023 / SPKT / POLRES SELUMA / POLDA BENGKULU, tanggal 20
Januari 2023, berupa : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

- 1 (satu) unit Handphone VIVO Y01 Warna Biru Nomor IMEI 1 : 860937058455710, Nomor IMEI 2 :
860937058455702.

- 1 (satu) Pucuk senapan angina jenis Gejeluk merek VARS GUN warna Coklat.

Selanjutnya barang-barang tersebut disita guna pembuktian ditingkat penyidikan, penuntutan, dan peradilan. ---

------- Demikianlah Surat Tanda Penerimaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah dan
jabatan saya sekarang ini kemudian ditutup dan ditanda tangani di Seluma pada hari Senin tanggal 13 Januari
2023. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pemilik / Yang Menguasai

1. Nama : MAGIA SIJRATIN, S.I.P.
2. Pangkat / NRP : BRIPKA / 89040578
3. Jabatan : Penyidik Pembantu
4. Tanda Tangan :
SAHRI A Bin HAMZAH (Alm)

Saksi-Saksi :

1. FAUZON AZIMA : ……………… 2. EGI AMANDA : ………………