KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ACEH

RESOR KOTA BESAR BANDA ACEH

Jl. Sikatan No. 1 Krembangan Selatan Surabaya 60175

BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN, PENYEGELAN DAN ATAU PELABELAN BARANG

BUKTI

---------------- Pada hari ini Kamis tanggal 04 bulan Juni tahun 2020, saya : -------------------------

---------------------------------------- Syarifah Yuniar S.Sos, M.H ------------------------------------

Bersama – sama dengan : ………………………………………………………………………….

……1. Nama : Muhammad Rafli, S.H. -----------------------------------------------------

Jabatan : Penyidik pembantu ------------------------------------------------------------

……2. Nama : Rukaiyah Ramadhani S.Sos, M.H. ------------------------------------

Jabatan : Penyidik pembantu ------------------------------------------------------------

Masing – masing selaku penyidik pada Kantor Kepolisian Negara Republik Indonesia tersebut di atas
berdasarkan : ……………………………………………………..---------------------------------

1. Laporan Kejadian Nomor : LP/812/I/2021/ACEH/RESTABANDAACEH/SPKT

2. Surat Perintah Penyidikan Nomor : SPRIN-SIDIK/ 101/III/2021/SATRESKRIM

3. Surat Perintah Penyitaan Nomor :

Telah melakukan pembungkusan dan atau penyegelan barang bukti yang disita berupa :

……………………………. Sesuai Barang Bukti Terlampir …………………………………...

Melaksanakan tugas penyidikan tindak pidana perbankan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 ayat
(1) Undang-Undang Republik Indonesia nomor 10 tahun 1998 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan, tindak pidana penggelapan dalam jabatan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 374 KUHPidana, dan tindak pidana pencucian uang sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 UU Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang…………………………
Barang – barang tersebut disita di Jl. Mertosuryo no. 21, Surabaya dari :…………………………

---Nama : Gusti Gemma, S.E., M.M.

---Tempat/Tgl Lahir : Surabaya, 15 Desember 1970

--- Pekerjaan : Direktur PT. Crusk

--- Kewarganegaraan : Indonesia

--- Agama : Katolik

--- Alamat : Jalan Karapitan Nomor 39, Surabaya

Dengan disaksikan oleh : …………………………………………………………………………..

…..1. Nama : Siti Zubaedah

Jabatan : Office Girl

…..2. Nama : Heru Simorangkir

Jabatan : HRD PT. Crusk

--------Uraian singkat jalannya penyitaan adalah sebagai berikut : -------------------------------

-------Barang bukti tersebut diatas diserahkan langsung oleh Saudari Siti Zubaedah kepada penyidik.
……………………………………………………………………………………………

------ Sebelum dibungkus dan disegel, barang bukti tersebut ditunjukkan kepada Dr. Eman Harianto,
BSc., MSc., selaku Ahli Forensik untuk diteliti. -----------------------------------------------

------- Demikian Berita Acara Penyegelan, Pembungkusan dan Pelabelan atas Barang Bukti ini dibuat
dengan sebenar-benarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
Surabaya pada hari Kamis, tanggal empat bulan Juni tahun dua ribu dua puluh tersebut di atas.
……………………………………………………………………………………..
Pemilik Barang, Penyidik,

GUSTI GEMMA, S.E., M.M. Syarifah Yuniar S.Sos, M.H

NRP.1717890

Saksi - saksi

Rukaiyah Ramadhani S.Sos, M.H.

NRP. 1719680

SITI ZUBAEDAH

Muhammad Rafli, S.H.

NRP. 1717770

HERU SIMORANGKIR