POLRI DAERAH JAWA TIMUR

WILAYAH KOTA BESAR SURABAYA

RESOR SURABAYA TIMUR
_____________________________________
PRO : JUSTITIA

BERITA ACARA PENYITAAN

Pada hari ini Kamis tanggal 26 Mei 2010 (dua ribu sepuluh), sekitar pukul 16.00 WIB, saya
-----------------------------------: WILLIAM DESMOND, S.H. -------------------------------------
NRP 2080051 jabatan selaku Jaksa Penyidik Kejaksaan Negeri Surabaya pada kantor
tersebut di atas bersama - sama dengan---------------------------------------------------------------

1. Nama : FELICIA JUANDA, S.H.

NIP : 2080081
Jabatan : Penyidik

2. Nama : ALISA DESSY PRIMASARI, S.H.

NIP : 2080067
Jabatan : Penyidik

3. Nama : STEVEN SANTOSO, S.H, M.H.

NIP : 2080074
Jabatan : Penyidik Pembantu

4. Nama : NAOMI LARAMBODHA, S.H.

NIP : 2080087
Jabatan : Penyidik Pembantu
Berdasarkan Surat Perintah Penyitaan No. Pol. : Sp-Sita / 162 / V / 2010 / Reskrim tanggal
23 Mei 2010 dan Surat Perintah Penyidikan No. Pol. : SP-Dik / 81 / V / 2010 / Reskrim
tanggal 23 Mei 2010

Dari:
Tempat : Rumah Tan Liek Khing
Alamat: : Jalan Kalijudan Indah Gang VIII/41 Surabaya

Telah melakukan penyitaan atas :

25 (dua puluh lima) box obat merk TRIATEC 5 mg
(TOLONG DIISI SESUAI DENGAN ALAT BUKTI)
Yang diduga berkaitan langsung / tidak langsung terhadap dugaan adanya tindak
pidana tindak pidana pertolongan jahat (tadah) yang diduga dilakukan oleh
Tersangka dengan membeli, menyewa, menerima tukar, menerima gadai,
menerima sebagai hadiah, atau karena hendak mendapat untung, menjual,
menukarkan, menggadaikan, membawa, menyimpan, atau menyembunyikan
sesuatu barang, yang diketahuinya atau yang patut disangkanya diperoleh karena
kejahatan terkait dengan barang tanpa dilengkapi dengan dokumen dan faktur
yang diperoleh dari RUDI BAHARIANTO yang diduga hasil kejahatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 480 KUHP.

Disaksikan oleh :
Nama : ALISA DESSY PRIMASARI, S.H.----------------------------------------
Tempat/Tgl. Lahir : Surabaya, 24 Desember 1955------------------------------------------------
Pekerjaan : Polisi----------------------------------------------------------------------------
Alamat Rumah : Jalan Rungkut Mapan Tengah 8 / CG 32
Surabaya-----------------------

Nama : NAOMI LARAMBODHA, S.H.--------------------------------------------

Tempat/Tgl. Lahir : Blora, 27 April 1960.
---------------------------------------------------------
2
Pekerjaan : Polisi ---------------------------------------------------------------------------
Alamat : Cluster Kuta Blok G 7 / 8 Purimas, Surabaya ----------------------------

Demikian Berita Acara Penyitaan ini dibuat dengan sebenarnya atas kekuatan sumpah
kemudian ditutup dan ditanda tangani pada hari dan tanggal tersebut di atas. ---------------

Yang mengetahui Yang melakukan penyitaan / penyidik

LOUIS WIJAYA S.E WILLIAM DESMOND, S.H.

NRP 2080051

Saksi I Saksi II

ALISA DESSY PRIMASARI, S.H. NAOMI LARAMBODHA, S.H.