SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan/Cap jempol kiri di bawah ini, adalah Ahli Waris dari
mendiang almarhum/ah TAIB ASIRI menyatakan dengan sebenarnya dan
sesungguhnya serta berani diangkat sumpah, bahwa almarhum/ah bertempat
tinggal terakhir di Desa Singajaya Kecamatan Balongan Kabupaten Indramayu,
pada tahun 2021 beliau telah meninggal dunia. -------------------------------------------
Semasa hidupnya almarhum/ah menikah sah dengan seorang Perempuan
yang bernama SOPIYAH, bertempat tinggal di Desa Singajaya Kecamatan
Balongan Kabupaten Indramayu.
Dari pernikahan tersebut telah dikaruniai keturunan 3 (Tiga) orang anak yakni:

1. MAGHFUROH ----------------------------------------------------------------------------
2. HAJRIYAH --------------------------------------------------------------------------------
3. AGHNIYAH ------------------------------------------------------------------------------

Masing-masing bertempat tinggal sesuai dengan KTP/KK sebagaimana

Photo copy terlampir, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka
Kami selaku Ahli Waris, akan bertanggungjawab atas segala resikonya tanpa
melibatkan pejabat atau Pihak Lainya.-------------------------------------------
Surat pernyataan ini di pergunakan untuk : Peralihan Hak Atas Tanah
(Mutasi) di Desa/Kelurahan Singaraja Kecamatan Indramayu Kabupaten
Indramayu. -------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Kami adalah adalah Ahli Waris dari mendiang almarhum/ah
TAIB Asiri ---------------------------------------------------------------------------------------
Saksi-saksi : Indramayu, 6 Maret 2023
Tanda tangan Ahli waris tersebut di atas,
1. ……………………. : ………………… .1. Maghfuroh 1. ………………

2. ……………………. : ………………… 2. Hajriyah 2. …………..…

3. Aghniyah Siti Maryam 3. ………..……

4. Sopiyah 4. ………………

Nomor : …………………… Nomor :

Tanggal : …………………. Tanggal :

Mengetahui, Disaksikan dan dibenarkan oleh

Camat Indramayu Kuwu Singajaya,

INDRA MULYANA AP., M.Si HABIB BURROHMAN, SH., MH.

 SURAT – KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. MAGHFUROH ---------------------------------------------------------------------------
2. HAJRIYAH ------------------------------------------------------------------------------
3. AGHNIYAH ------------------------------------------------------------------------------
Selanjutnya di sebut : ----------------------- PIHAK PERTAMA ---------------------------

Dengan ini MEMBERI KUASA Kepada :

Nama : SOPIYAH
Tempat/Tgl Lahir : Indramayu, 26-05-1960
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karang Pojok RT 007 RW 002
Desa/Kelurahan Singajaya Kecamatan Indramayu
Kabupaten Indramayu
Selanjutnya di sebut : -----------------------PIHAK KEDUA---------------------------------

Pada hari ini Senin tanggal Enam Bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (06-03-2023), Pihak Pertama memberi Kuasa Kepada Pihak Kedua untuk
Menjual Sebidang Tanah Darat atan nama Toip Asiri C./NOP. : 0111 Persil
009/087 Blok Pulol seluas ± 1.251 M² -----------------------------------------------------
Demikian surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa adanya
paksaan ataupun tekanan dari Pihak manapun. ------------------------------------------

Indramayu, 6 Maret 2023

Pihak Kedua Pihak Pertama

.1. Maghfuroh 1. ………………

2. Hajriyah
. 2. ………..……
SOPIYAH .
3. Aghniyah 3. ………………

Nomor : …………………… Nomor :

Tanggal : …………………. Tanggal :

Mengetahui,
Camat Indramayu Kuwu Singaraja,

INDRA MULYANA, AP., M.Si. SUAEBAH