PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GAMPONG GLUMPANG SAMLAKOE

KECAMATAN BAKTIYA

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / /SKAW /TG /2023

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum MUHAMMAD
YUSUF menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum
MUHAMMAD YUSUF ,telah meninggal dunia di Rumah Kediaman Gampong Glumpang
Samlakoe Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara Pada Tahun 2020 Jam 22.30 Wib. dan almarhum
meninggalkan ahli waris yaitu :

1. Saidah.......................................... Isteri

2. Hasniah........................................ Anak Kandung

3. Usman Fauzi................................ Anak Kandung

Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Para Ahli Waris Tersebut:

1. Saidah .............................

2. Hasniah .............................

3. Usman Fauzi .............................

Saksi-saksi

1. Tgk. Abdul Latif .............................

Ketua Tuha Peut

2. Junadi .............................
Sekdes

Mengetahui,
CAMAT BAKTIYA Glumpang Samlakoe, 17 Mei 2023
Geuchik Gampong

............................................. ABDUL HALIM

NIP.