PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

KECAMATAN BAKTIYA
GAMPONG ALUE BILI RAYEUK

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : / / / /

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum ABBAS ADAM menerangkan
sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa almarhum ABBAS ADAM bertempat tinggal yang
terakhir di Dusun Teungoh Alue Bili Rayeuk Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara bahwa pada hari Kamis
tanggal 03 Juni 2021 telah meninggal dunia di Gampong Alue Bili Rayeuk disebabkan sakit dan
dikebumikan di gampong Alue Bili Rayeuk. Dan dari perwakilannya dengan FARIDAH YS telah
dilahirkan 2 (Dua) orang anak yaitu :

1. FATMAWATI .......................................................... Anak Kandung

2. PUTRIYANI ............................................................. Anak Kandung

Dengan ini kami 2 (Dua) orang anak adalah Ahli Wari dari Almarhum ABBAS ADAM, selain itu ada juga
Ahli Waris dar Alm. ABBAS ADAM yaitu Abang Kandung Almarhum bernama IBRAHIM.
Apabila ternyata data ini kami sampaikan tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan Hukum
yang berlaku dan tidak melibat Aparatur Gampong serta Camat Kecamatan Baktiya Kabupaten Aceh
Utara.

Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Alue Bili Rayeuk, 21 Juni 2021

Para Ahli Waris Tersebut

Para Ahli Waris tersebut

1. FATMAWATI ........................................... Anak Kandung Alm. (.............................)
2. PUTRIYANI .......................................... Anak Kandung Alm. (.............................)
3. IBRAHIM .......................................... Abang Kandung Alm. (.............................)

SAKSI-SAKSI :