SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para ahli waris dari almarhumah Aisyah telah
meninggal dunia pada tangal 15 – 08 – 1992 dan almarhum M. Ali meninggal pada tanggal 10 –
7 – 2000 menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah yang
bersangkutan pada tanggal 10 – 7 - 2000 telah meninggal dunia di Gampong Kuta Padang dari
perkawinan almarhumah Aisyah (istri) / almarhum M. ALI (suami) meninggalkan 3 orang anak,
yaitu :

1. Ainon Marziah
2. Bustami
3. Rohani

Demikian anak-anak/wali tersebut adalah satu-satu ahli waris dari Almarhumah Aisyah dan
Almarhum M. Ali.

Para Ahli waris tersebut,

1. Ainon Marziah (Anak) (...............................................)

2. Bustami (Anak) (...............................................)

3. Rohani (Anak) (...............................................)

Saksi-saksi :
1. Haitami (...............................................)

2. Fatimah Zainab (...............................................)

Kuta Kumbang, 07 September 2017

Keuchik Gampong Kuta Kumbang

BAHARUDDIN