SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Ahli Waris dari Almarhum ..
tempat tinggal terakhir di Desa Pantai kecamatan Kuantan Mudik kabupaten Kuantan Singingi
yang telah meninggal duni pada tanggal dan telah meninggalkan ahli waris yang
syah :

1. Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
dimana perlu.

Pantai, 28 September 2017

Kami Ahli Waris

1.. 2.. 3..

Saksi-saksi
1. .. ()
(Ketua RTRW)

2. .. ()
(Kadus)

Pantai, 28 September 2017

Kepala Desa Pantai
Nomor :
Tanggal

Mengetahui :
MARWIN
CAMAT KUANTAN MUDIK

JAVRIAN APRIADI, S.Sos. M.Si

NIP.