Sample sk waris

SURAT – KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum: SUTIKNO
menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Almarhum
SUTIKNO, pada tanggal 19-03-2017 telah meninggal dunia di *) Jalan Sidomukti, Rt. 008/Rw.
001, Desa Kenongorejo, Kecamatan Pilangkenceng, Kabupaten Madiun, Propinsi Jawa Timur,
dari perkawinan yang sah dan satu-satunya dari Almarhum SUTIKNO dengan istrinya Nyonya
SULISTI telah dilahirkan dan kini masih hidup 5 ( lima ) orang anak yakni :

1. FAMBAYUNG SETIOKO TRAPSILO.........................

2. FAMADYA LISTIKANINGRUM.................................
3. PANENGAH TRAPSILANING PUTRI........................
4. PAMUNGKAS WIJAYANTI K...................................
5. M. AINUL YAQIN WIJAYA.......................................

Demikian kami Nyonya SULISTI dan 5 ( lima ) orang anak tersebut adalah ahli waris dari
mendiang : Almarhum SUTIKNO yang meninggalkan sebidang tanah Hak Guna Bangunan
Nomor: 747 dengan luas 173 m2, yang terletak di Perum Maesonet Mas blok 1A No.16
Desa/Kelurahan Madegondo, Kecamatan Grogol, Kabupaten Sukoharjo, demikian surat
keterangan waris ini kami buat untuk proses Turun Waris di Kantor Pertahanan Kabupaten
Sukoharjo.

Madiun............tanggal.........................

Para ahli waris tersebut:

1. SULISTI....................................................... (1)...........................................
2. FAMBAYUNG SETIOKO TRAPSILO............... (2)..................................
3. FAMADYA LISTIKANINGRUM.............. (3)...........................................
4. PANENGAH TRAPSILANING PUTRI............... (4).................................
5. PAMUNGKAS WIJAYANTI K.................. (5)..........................................
6. M. AINUL YAQIN WIJAYA................................ (6)...............................

Nomor...............................................
..........................Nomor................................................
.....................Tanggal........................ Disaksikan dan dibenarkan oleh
kami,
Dikuatkan oleh kami,
...................................................tanggal.......................
Camat................................................ Lurah / Kepala
Desa ..........................

(...........................................................)
..........................(..............................................................)

Keterangan :

*) : Ditulis alamat dengan lengkap

**) : Coret yang tidak perlu

Saksi-Saksi :

1. .......................................................
2. .......................................................