KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH BANDAR LAMPUNG

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
“PRO JUSTICIA”

BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH

(SAKSI)

-------Pada hari ini Selasa tanggal dua puluh enam maret tahun dua ribu tiga belas,
sekitar pukul 10.30 WIB saya Penyidik : ---------------------------------------------
Nama : MUHAMMAD PARJANA, S.H.
Pangkat : IPDA
NIP : 23675490

Telah mengambil sumpah seorang saksi :

Nama : MGS Intan Darmawan
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Thn
Tempat tanggal lahir : Magetan, 15 Mei 1986
Alamat : Jl. Cokro Suwarno No.804, Desa Girsang RT.01,
RW.03 Sukaraja V Gedong Tataan Kabupaten.
Pesawaran.
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam

Sesuai dengan agama Islam yang dianutnya dengan disaksikan oleh :------------------
1. Nama Lengkap : E.R. GULTOM
2. Pangkat : BRIPKA / 88658
Jabatan : penyidik pembantu

--------------Sesuai dengan Pasal 116 UU No. 8 Tahun 1981 jo. Pasal 30 Ayat (1) UU
No. 16/2004, maka untuk menguatkan keterangan sebagai saksi dalam perkara
Tersangka MASHUDI, S.E, sebagaimana yang tercantum dalam berita acara
pemeriksaan saksi tanggal dua puluh enam bulan maret tahun dua ribu tiga belasa
Yang dibuat oleh Penydik Muhammad Parjana, S.H., Oleh karena diduga bahwa ia
tidak akan dapat hadir dalam pemeriksaan pengadilan pada hari yang
ditetapkan.-----------------------------------------------------------------------
--------------Dengan mengucapkan lafal sumpah/Janji sebagai
berikut :-----------------------“BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM, DEMI
ALLAH SAYA BERSUMPAH, SAYA SEBAGAI SAKSI, AKAN
MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA DAN TIDAK LAIN
DARIPADA YANG
SEBENARNYA”-----------------------------------------------------------------------

----------------Selesai mengucapkan lafal sumpah/janji, maka ia membubuhkan tanda

tanganya dibawah ini beserta 1 orang saksi diatas.------------------------------------------

Saksi-saksi Yang disumpah/saksi

E.R. Gultom MGS Intan Darmawan

(nama saksi) (nama yg disumpah)

---------Demikian Berita Acara Pengambilan sumpah saksi ini dibuat dengan

sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan. Saya tutup dan ditandatangani bersama
para saksi pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diatas.-----------------------------

Yang Mengambil Sumpah

IPDA MUHAMMAD PARJANA, S.H.

NRP. 23675490