KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH LAMPUNG
DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL KHUSUS
Jl. W. R. Supratman No.1 Bandar Lampung 35212
“PRO JUSTITIA”

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH SAKSI
------- Pada hari ini ………… Tanggal …….. (……………..) bulan …………….
Tahun 2021 jam : …………. Wib. Bertempat di POLDA LAMPUNG Saya : ----------

Nama : ELEADORA FRANSISKA

Pangkat/NRP : BRIPTU/98121541

Jabatan : Penyidik Pembantu

Kesatuan : DITRESKRIMSUS

Agama : Katolik

Telah mengambil sumpah seorang Saksi *): --------------------------------------------------

Nama : DENIS ANELKA

Tempat Lahir : Surabaya

Tanggal Lahir : 14 Februari 2006

Jenis Kelamin : Laki-laki

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Buddha

Pekerjaan : Pelajar

----- Tempat…
 Tempat Tinggal : Pelabuhan teluk Semaka Kotaagung

Tangganus Lampung

Sesuai dengan Agama Islam yang telah dianutnya dan disaksikan oleh : Agiel
Marsudi, Rusmadin Tahir

1. Nama : Agiel Marsudi

Pangkat/Nrp : BRIPKA / 85021133

Jabatan : Penyidik Pembantu

Agama : Kristen Protestan

2. Nama : Rusmadin Tahir

Pangkat/Nrp : BRIPTU/ 98071133

Jabatan : Penyidik Pembantu

Agama : Islam

Sehubungan dengan Pasal 120 ayat 2 KUHAP, maka untuk memberikan keterangan
yang sebaik-baiknya dan yang sebenar-benarnya dalam perkara Tersangka Afano
telah bersumpah : ---------------------------------------------------------------------------------

--------- Dengan mengucapkan lafal sebagai berikut : ---------------------------------------

“DEMI SANGHYANG ADHI BUDHA SAYA BERJANJI, BAHWA SAYA SEBAGAI

SAKSI TELAH/AKAN MEMBERIKAN KETERANGAN YANG SEBENARNYA,
TIDAK LAIN DARI YANG SEBENARNYA. JIKA SAYA BERDUSTA ATAU
MENYIMPANG DARIPADA YANG TELAH SAYA UCAPKAN INI, MAKA SAYA
BERSEDIA MENDAPATKAN KARMA YANG BURUK”

--------- Selesai mengucapkan lafal sumpah, maka ia membubuhkan tanda tangannya

dibawah ini beserta 2 (dua) orang saksi tersebut diatas . ------------------------------------

Saksi-saksi Yang Bersumpah

1. Agiel Marsudi Sona Asmawi

2. Rusmadin Tahir

------- Demikianlah Berita Acara Pengambilan Sumpah Saksi ini dibuat dengan
sebenarnya atas kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani di
POLDA LAMPUNG pada hari ……… tanggal ……… bulan ………… tahun 2021
………----------------------------------------------------------------------------------------------

Yang mengambil sumpah

Selaku
Penyidik,

ELEADORA FRANSISKA
BRIGADIR POLISI SATU NRP 98121541