Perihal : Permohonan

Kepada Yth :
Ketua Pengurus UPZ Desa/ Kelurahan…..
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini atas nama diri sendiri/mewakili :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Status Dalam Keluarga :

Nomor HP :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya

membantu saya/mewakili Mustahik An :……………………. yang berasal dari keluarga
FAKIR/MISKIN sejumlah dana/biaya untuk ( pilih salah satu ) :

1. ZMart baru/lama
2. Mustahik Pengusaha baru/lama
3. Lumbung pangan baru/lama
4. Peternakan/perikanan baru/lama
5. Biaya pendampingan berobat
6. Bantuan Pendidikan
7. Lain-lain sebutkan…………………

Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat kiranya

mengabulkan permohonan saya ini, atas bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Diketahui oleh: Pemohon/ Mewakili

Kades/Lurah

(…………………..) (………………………..)

*Catatan: Permohonan ini tidak berlaku bagi lembaga/institusi

 BADAN AMIL ZAKAT NASIONAL
UNIT PENGUMPUL ZAKAT
Desa/Kelurahan………………………
Kecamatan……………………

……………., …… ……………..2023

Nomor : /UPZ/ /2023

Lampiran :
Perihal : Permohonan

Kepada Yth :
Ketua BAZNAS Kabupaten Sarolangun
Di
Sarolangun

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan berkas permohonan bantuan dari
mustahik kategori FAKIR/MISKIN sesuai dengan had kifayah hasil
pendataan sebagai berikut :

No Nama Mustahik Jenis bantuan Keterangan

Demikian berkas permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diproses lebih
lanjut, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Diketahui oleh: Ketua UPZ

UPZ Kecamatan*)

(…………………….) (…………………)

*Catatan: - Formulir ini tidak berlaku bagi lembaga/institusi

*) tidak berlaku bagi mustahik pendampingan berobat