SURAT PERMOHONAN

BANTUAN KESEHATAN

Kepada Yth.
Ketua Badan Amil Zakat Nasional (BAZNAS)
Kab/Kota/Provinsi
di
Tempat

Assalamuálaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat domisili :

No. telepon :

Mengajukan permohonan bantuan untuk ………… (anak/saya/saudara} di …… degan

…………. Biaya tersebut akan dibayarkan untuk membayar biaya selisih yang

ditentukan oleh BPJS Kesehatan dikarenakan operasi tidak sepenuhnya ditanggung

oleh BPJS Kesehatan.

Demikian surat permohonan ini saya buat. Besar harapan saya agar Bapak/Ibu
Ketua BAZNAS Kab/Kota/Prov dapat mengabulkan permohonan bantuan ini. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wassalamuálaikum Wr. Wb.

……, ………..
Hormat saya,

( ……………….. )
Lampiran