Kepada Yth.

:
Ketua Baznas Provinsi Banten
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini mengucapkan puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karunianya kepada kita semua sehingga dapat melakukan aktivitas sehari-hari dan
selalu bersyukur atas nikmat dan karunianya.

Bersama dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. HP. :

Mengajukan permohonan untuk mendapat bantuan beasiswa dari Baznas Provinsi

Banten. Sebagaimana pertimbangan Bapak/Ibu, saya lampirkan data dan persyaratan
sebagaimana terlampir.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak/Ibu dengan sebenar-
benarnya. Atas bantuan Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, November 2023

Mengetahui, Pemohon,
RT / RW

( ....................................... ) ( ....................................... )