Mataram, 9 Juli 2021

Hal : Lamaran Bekerja Kepada

Yth. Gubenur Nusa Tenggara Barat
Cq.Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Provinsi Nusa Tenggara
Barat
Di_
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Pendidikan / Tahun Lulus :
Nomor Ijazah :
Agama :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. Hand Phone/ Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak agar sekiranya saya diangkat sebagai Calon
Aparatur Sipil Negara pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, Dalam :
Jabatan :
Kuliafikasi pendidikan :
Unit Kerja penempatan :
Sebagai bahan pertimbangan kelengkapan aministrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Ijazah (Asli)
2. Scan transkrip nilai (Asli)
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/ KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari
Dinas Dukcapil setempat.
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR) (Asli)

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

………………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hokum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;

6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/ pindah instansi apabila
belum mempunyai masa kerja sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mataram , Juli 2021

Yang membuat peryataan,

………………………………