Kepada

Yth, Ketua IDI Cabang

Sumba Barat
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis kelamin :
Tahun lulus :
Nomor STR :
No. NPA IDI :
No. Sertifikat Kolegium :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek (SIP) untuk
tempat praktek yang ke- di

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini dilampirkan :

1. Ijasah dokter
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Sertifikat Kolegium
4. Surat pernyataan tempat praktek
5. Surat ijin dari pimpinan tempat praktek/SPMT
6. Pas Photo 4 x 6 (1 lembar)
7. Fotocopy KTP
8. Surat keterangan sehat
9. Fotocopy Kartu anggota IDI
10. Bukti lunas iuran sampai bulan berjalan dari bendahara
11. Bukti bayar biaya rekomendasi IDI

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kaih.

Waikabubak,
Pemohon

(.................................................)