Pangkalan Balai ,

Kepada Yth,
Ketua Pengadilan Negeri Pangkalan Balai
Di Pangkalan Balai

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama :
NIK :
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan surat yang menyatakan bahwa tidak

sedang dicabut hak pilihnya. Adapun kegunaan surat tersebut untuk melengkapi
persyaratan .......................................................................................... Dengan ini
saya lampirkan sebagai berikut;
1. Fotokopi SKCK
2. Fotokopi KTP
3. Photo 4x6 sebanyak 3 lembar
4. Surat pernyataan disertai materai
5. ............................
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pemohon

....................