Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIKP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten /Kota Merauke

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap ( termasuk gelar ) :

Alamat :
Tempat , tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :
Email :
No.Hp :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Kerja Perawat ( SIKP ) di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan...............

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota ( KTA ) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy ijazah Perawat
4. Foto copy Sertifikat Kompetensi / Profesi ( bagi lulusan setelah 1 agustus 2013 )
5. Pas foto ukuran 4x6 cm dua lembar
6. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Merauke, 202
Pemohon

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Tempat / Tanggal lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :

Adalah anggota Perawat Nasional Indonesia menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada
dalam Kode Etik Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Demikian pernyataan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Merauke, 202
Yang Menyatakan

( )