Lampiran 1

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama lengkap dan gelar : …………………………………………………………………...
NIRA PPNI aktif : …………………………………………………………………...
No. Registrasi (STR) : …………………………………………………………………...
Tgl Terbit STR : …………………………………………………………………...
Tgl Kadaluarsa STR : …………………………………………………………………...
Alamat rumah : …………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………...
No. Telp / HP : …………………………………………………………………...
Nama tempat kerja : …………………………………………………………………...
Alamat tempat kerja : …………………………………………………………………...
No. Telp / fax : …………………………………………………………………...
B. Data Kegiatan Praktik Profesional
Tahun Bobot Total
Kriteria penilaian
No Komponen … … … … … per thn x
Berkas pendukung
tahun bobot
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman Salinan surat
sebagai keterangan sebagai
dosen pembimbing pembimbing klinik
klinik dari pimpinan
institusi
3 Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan atasan
pelayanan yang berwenang
keperawatan
(kepala bidang
perawatan, ketua
tim, supervisor,
kepala puskesmas,
ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
praktik mandiri
keperawatan
Total Nilai Praktik Keperawatan Profesional
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya

1
C. Data Kegiatan Ilmiah
Kegiatan pembelajaran meliputi: mengikuti seminar, workshop, pelatihan.
Kriteria penilaian Tahun Total
No Komponen
Berkas pendukung 1 2 3 4 5 nilai
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat +
Temu nomor PPNI
Ilmiah 2 Salinan sertifikat +
nomor PPNI

2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat +

Lokakarya nomor PPNI
2 Salinan sertifikat +
nomor PPNI

3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat +

nomor PPNI
2 Salinan sertifikat +
nomor PPNI

Total Nilai Kegiatan Ilmiah

Catatan
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda ceklis () pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Kriteria penilaian Tahun Total
No Komponen
Berkas pendukung …. …. …. …. …. nilai
1 Meneliti 1 Laporan
(pengembangan penelitian yang
pelayanan atau ditandatangani
penyelesaian masalah di atasan…………
pelayanan) ……
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan
manuskrip jurnal
internasional …

2 Salinan cover
jurnal
internasional
……

2
 Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
…. …. …. …. ….
2 Jurnal nasional 1 Salinan
terakreditasi manuskrip jurnal
nasional
terakreditasi
………
2 Salinan cover
jurnal
nasional
terakreditasi
3 Jurnal nasional 1. Salinan
tidak terakreditasi manuskrip jurnal
nasional tidak
terakreditasi
………
2. Salinan cover
jurnal
nasional tidak
terakreditasi
………
3 Buku
1 Menulis buku 1 Salinan cover
buku …
2 Salinan isi buku
……
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku …
2 Salinan isi buku
……
3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku …
2 Salinan isi buku
……
4 Presentasi oral 1 Salinan cover
prosiding
seminar ……
2 Salinan jadual
seminar
3 Salinan abstrak/
manuskrip
seminar …

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

3
E. Data kegiatan pengabdian masyarakat
Kegiatan pengabdian masyarakat meliputi: Berpartisipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui
bentuk-bentuk kegiatan sosial, memberikan penyuluhan, penanggulangan bencana, terlibat aktif
dalam pengembangan profesi, anggota pokja kegiatan keprofesian
Kriteria penilaian Tahun Total
No Komponen
Berkas pendukung … … … … … nilai
1. Kegiatan social 1 Salinan surat
masyarakat, keputusan/ surat
memberikan tugas …………
penyuluhan 2 Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
……
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
… … … … …
2 Penanggulangan 1 Salinan surat
bencana keputusan/ surat
tugas …………
2 Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
……
3 Pokja 1 Salinan surat
Keprofesian keputusan/ surat
tugas …………
2 Salinan laporan
kegiatan yang
disyahkan
penanggung jawab
……
4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat
Daerah keputusan atau surat
Terpencil tugas dari atasan
Perbatasan
Kepulauan
Total Nilai Pengabdian Masyarakat

Kriteria penilaian Total

No Komponen Pemberian SKP
Berkas pendukung nilai
5 Sebagai Pengurus 1. Salinan Surat keputusan Pengurus Inti
PPNI sesuai sebagai pengurus (dalam
tingkatannya (DPP satu peiode
PPNI, DPW PPNI kepengurusan)
Provinsi, DPD PPNI 2. Salinan surat tugas Pengurus Bidang
Kab/Kota, DPK PPNI, mengikuti kegiatan rapat
DPLN PPNI, Ikatan kerja/ MUNAS/
dan Himpunan) dalam MUSWIL/ MUSDA/
satu periode Konggres yang Anggota Pengurus
kepengurusan diselenggarakan oleh
PPNI atau Badan
Kelengkapan PPNI
Total Nilai Pengabdian Masyarakat

4
Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan Surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja / MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Rekapitulasi Penilaian Verifikator

Total nilai
No Item Keterangan
diperoleh
1 Kegiatan praktik professional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian masyarakat

Mengetahui,
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota Pemohon

(…………………………………………) (…………………………………………)
NIRA. NIRA.