Rembang,

KEPADA

Perihal : Permohonan Masa Persiapan Yth. Bapak Bupati Rembang

Pensiun an. Sdr. ........................... Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah Kabupaten Rembang
Di-

REMBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat sesudah pensiun :

Dengan ini saya mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
dengan hak Masa Persiapan Pensiun (MPP) karena sudah terpenuhi syarat usia dan masa kerja, terhitung
mulai tanggal …………………

Sebagai kelengkapan administrasi saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Bebas Tugas dari Yang Bersangkutan diketahui Kepala OPD
2. Salinan sah Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS
3. Salinan sah Surat Keputusan Pengangkatan sebagai PNS
4. Salinan sah Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir
5. Salinan sah Kartu Pegawai (KARPEG)
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat dari Kepala OPD
7. Surat Pernyataan Tidak Menjalani Proses Pidana/Pernah dipidana Penjara berdasarkan Putusan
Pengadilan yang telah Berkekuatan Hukum tetap dari Kepala OPD
8. Surat keterangan telah menyelesaikan Pekerjaannya atau tidak terdapat kepentingan dinas
mendesak yang harus dilaksanakan.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan untuk mendapatkan penyelesaiannya sebagaimana
mestinya, atas kebijaksanaannya disampaikan terima kasih.

MENGETAHUI Hormat saya,

KEPALA OPD / INSTANSI

NAMA NAMA PEMOHON

PANGKAT NIP. ……………………..
NIP.