……………, …………….

Kepada Yth :
Bupati Semarang
Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya
Manusia Kabupaten Semarang
Di-
UNGARAN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. NIP :
d. Pangkat/Golongan Ruang :
e. Jabatan Terakhir :
f. Unit Kerja/Instansi :
g. Alamat Rumah :

dengan ini mengajukan permohonan berhenti sebagai Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten
Semarang terhitung mulai tanggal ……1) dengan
alasan ............................................................ .................................................... Masa kerja sejak
diangkat CPNS pada tanggal ……2) sampai dengan ……..3) adalah … tahun ….bulan 4) dan mencapai
usia …. tahun … bulan 5)
2. Dengan ini saya menyatakan bahwa, sebelum menerima keputusan persetujuan/penundaan/penolakan
pemberhentian, saya akan tetap menjalankan tugas kewajiban saya sebagai Pegawai Negeri Sipil.
3. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk file pdf yang telah
diunggah pada e-File Kabupaten Semarang.
4. Demikian surat permohonan berhenti ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Hormat saya,

KEPALA PD

Nama Nama
NIP. ……… NIP. ………
Keterangan :
1. Tulislah TMT Pemberhentian APS
- minimal 3 bulan setelah pengajuan diterima BKPSDM
- contoh pengajuan diterima BKPSDM di bulan September 2022 maka TMT pemberhentian APS paling cepat
1 Januari 2023
2. Tulislah TMT Pengangkatan CPNS
3. Tulislah tanggal sehari sebelum TMT Pemberhentan APS
- contoh TMT pemberhentian APS 1 Januari 2023, maka ditulis 31 Desember 2022
4. Tulislah tahun dan bulan masa kerja, dihitung sejak TMT CPNS sampai dengan TMT Pemberhentian APS
5. Tulislah tahun dan bulan usia sampai dengan TMT Pemberhentian APS
Catatan : Pemberhentian APS dengan hak pensiun dengan sayarat masa kerja minimal 20 tahun dihitung sejak TMT
CPNS dan usia minimal 50 tahun, apabila belum memenuhi ketentuan tersebut maka tanpa hak pensiun.