DOKUMENTASI KREDENSIAL AHI GIZI

RUMAH SAKIT ACACIA

Nama Dokter: Spesialisasi : Tanda Tangan :

Gizi
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta dibidang saya, termasuk
melayani konsultasi dari dokterdokter lain.

Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai
dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan
yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Universitas : Tanggal :

Kolegium : Tanggal :

Pelatihan : Tanggal : Institusi :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisasi : Berlaku Hingga Tanggal :

Ahli Gizi

Petunjuk :

Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari :

Tuliskan kode untuk Ahli Gizi menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan
sejawat sesuai daftar Kode untuk Ahli Gizi yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap ahli gizi
tersedia. Setiap kategori yang ada dan / atau sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan
Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan klinis (clinical appointment) dari Direktur Rumah Sakit
dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). Acacia. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada akhir
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar bagian II (rekomendasi Mitra Bestari).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi
kembali formulir yang baru
Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh .

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.

3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena 3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.

diluar kompetensinya.

Tanggal Mengetahui Kepala Bagian

Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Anak (Pediatrics) di

Rumah Sakit Acacia berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien.

Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi

1. Melakukan proses asuhan gizi terstandar termasuk 1 1

intervensi konseling gizi.
2. Mengikuti ronde tim kesehatan dan memberikan 1 1
arahan mengenai intervensigizi pasien rawat inap
dan rawat jalan.
3. Mengumpulkan, menyusun dan menggunakan 1 1
materi dalam memberikan edukasi gizi.
4. Interpretasi dan menggunakan hasil penelitian 1 2
terkini yang berkaitan dengan asuhan gizi.
5. Merencanakan, mengontrol dan mengevaluasi 1 2
pelayanan makanan.
6. Mengelola sumber dana dan sumber daya lainnya. 1 1

7. Menetapkan stadar sanitasi, keselamatan dan 1 1

keamanan
8. Merencanakan dan mengembangkan menu. 1 1

9. Menyusun spesifikasi untuk pengadaan makanan 2 3

10. Memantau dan mengevaluasi penerimaan 1 1

pasien/klien terhadap pelayanan makan an.
11. Merencanakan, meaksanakan, dan mengevaluasi 1 1
pengawasan mutu makanan.
12. Merencanakan, dan menentukan tata letak ruang 1 1
pengolahan makanan dan kebutuhan peralatan.
13. Menerapkan hasil studi / penelitian untuk 1 1
mengembangkan operasional, efisiansi dan kualitas
sistem pelayanan makanan.
Catatan oleh ketua sub komite kredensial :
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Dafar Mitra Bestari

No Nama Spesialisasi Tanda tangan

Bagian III. Komite Medis /Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis Ketua Sub-Komite Kredensial

(..) (..)
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ACACIA
NOMOR
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH
SAKIT ACACIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ACACIA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang
optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia.no 36 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
755/MENKES/2011 tentang Komite Medik ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Nama Eky, Kualifikasi : Umum mendapat Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan RS ACACIA.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ACACIA sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 6 12- 2016
Direktur Rumah sakit,

Dr. Rachmat Setiarsa., SpJp

Nomor : 637/kredensial/dir-rsacacia/X,2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proses Kredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis.

Kepada Yth :
Direktur RS Acacia
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan runcian kewenangan
klinis sebagai ahli gizi rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Jakarta, 4-Desember-2016
Pemohon

Eky
 DISPOSISI

Kepada : Ketua Komite Medik RS Acacia

Dari : Direktur RS Acacia
Tanggal : 4 Desember 2016
Nomor : 634/Kredensial/dir-RSACACIA/X/2016
Sifat : Penting
Perihal : Kredensial

Sehubungan dengan disposisi direktur tanggal 5 Desember 2016 dan perlunya ahli
gizi serta lamaran kerja an Eky, maka mengharap ketua sub kommite kredensial dan pihak
terkait menindak lanjuti.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RS Acacia

Dr.Rachmat Setiarsa.,SpJp
 KOMITE MEDIS
SUB KOMITE KREDENTIAL
JAKARTA, 6 Desember 2016
Nomor : 636/Kredensial/dir-RSACACIA/X/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Anggota Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat, diharapkan kehadiran bapak/ ibu/ saudara dalam pertemuan yang
akan diselenggarakan pada :
Hari : Senin
Tangal : 5 Desember 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat: Ruang pertemuan RS Acacia
Acara : Rapat Sub Komite Kredensial an Eky
Demikian atas perhatian dan kehadiran bapak / ibu/ saudara kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Ketua Komite medis RS Acacia Sub Komite Kredensial

Dr. Jhonny dr. Dewi Darmawati, SpA

 DAFTAR HADIR
RAPAT SUB KOMITE KREDENSIAL MEDIK
RS ACACIA, hari/tanggal ................................ 2016

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Dr. Jhonny., SpOg Ketua Komite 1.

Medik

2. Dr. Dewi Darmawati,SpA Ketua Sub 2.

Komite
Kredensial

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.
 KOMITE MEDIS
SUB KOMITE KREDENSIAL
RS ACACIA
Jakarta, 6 Desember 2016
Nomor : 637/Kredensial/KM/VI/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Sub Komite Kredensial an Eky

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
RS Acacia
Di Tempat

Menindaklanjuti surat direktur RS Acacia tertanggal 5 Desember 2016 dan hasil

keputusan sub komite kredential yang telah dilaksanakan pada hari Senin, 6 Desember
2016.
Bersama ini kami sampaikan hasil / kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :
- Penilaian unsur perilaku unsur managerial dan unsur tehnik medis terhadap Eky
adalah diberi kewenangan.
Demikian penilian kami, dengan kesimpulan akhir bahwa Sub Komite Kredensial
RS Acacia dpat menerima Eky untuk menjadi karyawan tenaga medis di RS Acacia.

Sub Komite Kredential Medis

Ketua

Dr. Dewi Darmawati.,SpA