DOKUMENTASI KREDENSIAL AHI

GIZI

RUMAH SAKIT ACACIA

Nama Dokter: Spesialisas Tanda Tangan :
i :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta
dibidang saya, termasuk melayani konsultasi dari dokterdokter lain.
Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum
di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status
kesehatan saat ini, pendidikan dan / Sertifika
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta
si
Universitas : Tanggal
:

Kolegium : Tanggal
:

Pelatihan : Tangga Institusi

l: :

Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia

Spesialisa Berlaku Hingga Tanggal :

si :

Ahli Gizi
Petunjuk
:
Untuk Untuk Mitra
Dokter : Bestari :

Tuliskan kode untuk Ahli Gizi menurut Mohon melakukan telaah pada setiap
permintaan sejawat sesuai daftar Kode kategori dan Kewenangan Klinis yang diminta
untuk Ahli Gizi yang tersedia. Setiap oleh setiap ahli gizi sesuai dengan kode yang
kategori yang ada dan / atau Kewenangan tersedia. Cantumkan persetujuan yang
Klinis yang diminta harus tercantum tersedia. Persetujuan Mitra Bestari kepada
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk Komite Medik untuk pemberian penugasan
seluruh Kewenangan Klinis yang tercantum. klinis (clinical appointment) dari Direktur
Tanda tangan dicantumkan pada akhir Rumah Sakit Acacia. Bubuhkan tanda tangan
bagian 1 (Kewenangan Klinis). Jika terdapat Mitra Bestari pada akhir bagian II
revisi atau perbaikan, setelah daftar (rekomendasi Mitra Bestari).
Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
Kode untuk Dokter Kode untuk Mitra Bestari :

1. Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh .

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui dibawah supervisi.

3. Tidak dimintakan 3. Tidak disetujui, karena bukan

kewenangannya, karena kompetensinya.

diluar
kompetensinya.

Tanggal Mengetah Kepala Bagian

ui
Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori
Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang
Anak (Pediatrics) di
Jenis Diminta Rekomendasi
Pelayanan
1. Melakukan proses asuhan gizi terstandar 1 1
termasuk intervensi konseling gizi.
2. Mengikuti ronde tim kesehatan dan 1 1
memberikan arahan mengenai
intervensigizi pasien rawat inap dan
rawat jalan.
3. Mengumpulkan, menyusun dan 1 1
menggunakan materi dalam memberikan
edukasi gizi.dan menggunakan hasil
4. Interpretasi 1 2
penelitian terkini yang berkaitan dengan
5. Merencanakan,
asuhan gizi. mengontrol dan 1 2
mengevaluasi pelayanan makanan.
6. Mengelola sumber dana dan sumber 1 1
daya lainnya.
7. Menetapkan stadar sanitasi, keselamatan 1 1
dan keamanan
8. Merencanakan dan mengembangkan 1 1
menu.
9. Menyusun spesifikasi untuk pengadaan 2 3
makanan
10. Memantau dan mengevaluasi 1 1
penerimaan pasien/klien terhadap
11.pelayanan makanan.meaksanakan, dan
Merencanakan, 1 1
mengevaluasi pengawasan mutu
12.makanan.
Merencanakan, dan menentukan 1 1
tata letak ruang pengolahan makanan
dan kebutuhan
13. Menerapkan peralatan.
hasil studi / penelitian untuk 1 1
mengembangkan operasional, efisiansi
dan kualitas sistem pelayanan makanan.
Catatan oleh ketua sub komite kredensial :
 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Daftar Mitra
Bestari
No Nam Spesialisasi Tanda
a tangan

Bagian III. Komite Medis /Sub-Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite Medis

Ketua Sub-Komite Kredensial

(..)
(..)
 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ACACIA
NOMOR
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RUMAH
SAKIT ACACIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT ACACIA

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang
optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien,perlu ditetapkan
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis.;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia.no 36 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
755/MENKES/2011 tentang Komite Medik ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Nama Eky, Kualifikasi : Umum mendapat Surat Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan RS ACACIA.
Kedua : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ACACIA sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 6 12- 2016
Direktur Rumah sakit,

Dr. Rachmat Setiarsa., SpJp

Nomor : 637/kredensial/dir-rsacacia/X,2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proses Kredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis.

Kepada Yth :
Direktur RS Acacia
Di Tempat

Dengan Hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan runcian kewenangan
klinis sebagai ahli gizi rumah sakit.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Jakarta, 4-Desember-2016
Pemohon

Eky
 DISPOSISI

Kepada : Ketua Komite Medik RS Acacia

Dari : Direktur RS Acacia
Tanggal : 4 Desember 2016
Nomor : 634/Kredensial/dir-RSACACIA/X/2016
Sifat : Penting
Perihal : Kredensial

Sehubungan dengan disposisi direktur tanggal 5 Desember 2016 dan perlunya ahli
gizi serta lamaran kerja an Eky, maka mengharap ketua sub kommite kredensial dan pihak
terkait menindak lanjuti.
Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Direktur RS Acacia

Dr.Rachmat Setiarsa.,SpJp
 KOMITE MEDIS
SUB KOMITE KREDENTIAL
JAKARTA, 6 Desember 2016
Nomor : 636/Kredensial/dir-RSACACIA/X/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Undangan

Kepada
Yth. Anggota Komite Medik
Di Tempat

Dengan hormat, diharapkan kehadiran bapak/ ibu/ saudara dalam pertemuan yang
akan diselenggarakan pada :
Hari : Senin
Tangal : 5 Desember 2016
Waktu : 09.00 WIB
Tempat: Ruang pertemuan RS Acacia
Acara : Rapat Sub Komite Kredensial an Eky
Demikian atas perhatian dan kehadiran bapak / ibu/ saudara kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui
Ketua Komite medis RS Acacia Sub Komite Kredensial

Dr. Jhonny dr. Dewi Darmawati, SpA

 DAFTAR HADIR
RAPAT SUB KOMITE KREDENSIAL MEDIK
RS ACACIA, hari/tanggal ................................ 2016

No. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. Dr. Jhonny., SpOg Ketua Komite 1.

Medik

2. Dr. Dewi Ketua Sub 2.

Darmawati,SpA Komite
Kredensial

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.
 KOMITE MEDIS
SUB KOMITE KREDENSIAL
RS ACACIA
Jakarta, 6 Desember 2016
Nomor : 637/Kredensial/KM/VI/2016
Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Sub Komite Kredensial an Eky

Kepada
Yth. Ketua Komite Medik
RS Acacia
Di Tempat

Menindaklanjuti surat direktur RS Acacia tertanggal 5 Desember 2016 dan hasil

keputusan sub komite kredential yang telah dilaksanakan pada hari Senin, 6 Desember
2016.
Bersama ini kami sampaikan hasil / kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :
- Penilaian unsur perilaku unsur managerial dan unsur tehnik medis terhadap Eky
adalah diberi kewenangan.
Demikian penilian kami, dengan kesimpulan akhir bahwa Sub Komite Kredensial
RS Acacia dpat menerima Eky untuk menjadi karyawan tenaga medis di RS Acacia.

Sub Komite Kredential Medis

Ketua

Dr. Dewi Darmawati.,SpA