PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERNCANA
Jalan Raden Kusno Kode Pos. 78912 Mempawah
E-Mail : Dinkesppkbkabmempawah@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Pemakaian Barang Milik Daerah pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : LILIANA
NIP : 19670414 198703 2 001
Jabatan : Bendahara Pembantu Pengeluaran
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor YAMAHA VEGA R KB 5329 BH

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah, dengan ini saya menyanggupi dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Mempawah, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA LILIANA

NIP. 19890310 201502 2 002 NIP. 19670414 198703 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERNCANA
Jalan Raden Kusno Kode Pos. 78912 Mempawah
E-Mail : Dinkesppkbkabmempawah@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Pemakaian Barang Milik Daerah pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : SUDARSO
NIP : 19651219 198603 1 011
Jabatan : PERAWAT PENYELIA
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor YAMAHA JUPITER MX KB 5209 BH

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah, dengan ini saya menyanggupi dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Sungai Kunyit, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA SUDARSO

NIP. 19890310 201502 2 002 NIP. 19651219 198603 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERNCANA
Jalan Raden Kusno Kode Pos. 78912 Mempawah
E-Mail : Dinkesppkbkabmempawah@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Pemakaian Barang Milik Daerah pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : MARLINA
NIP : 19770928 200701 2 019
Jabatan : BIDAN PENYELIA
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor YAMAHA VEGA R KB 3834 BF

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah, dengan ini saya menyanggupi dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Sungai Kunyit, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA MARLINA

NIP. 19890310 201502 2 002 NIP. 19770928 200701 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERNCANA
Jalan Raden Kusno Kode Pos. 78912 Mempawah
E-Mail : Dinkesppkbkabmempawah@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS
Pemakaian Barang Milik Daerah pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk
Dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : SHERLY VENCERIA,AMd.GZ
NIP :-
Jabatan : GIZI
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor HONDA SUPRA FIT KB 4057 BG

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah, dengan ini saya menyanggupi dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten
Mempawah;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan Dinas
Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Mempawah;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Sungai Kunyit, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA SHERLY VENCERIA,AMd.GZ

NIP. 19890310 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERNCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Jl. Raya Sungai Limau. Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Email :puskesmassuikunyit1@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Pemakaian Barang Milik Daerah Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kecamatan Sungai
Kunyit Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : JURAIRIAH,S.Tr.Keb
NIP : 19700219 199103 2 003
Jabatan : BIDAN TERAMPIL
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor HONDA VARIO KB 5047 BY
b. Laptop ACER

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit, dengan ini saya menyanggupi dan
bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Sungai Kunyit, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA JURAIRIAH,S.Tr.Keb

NIP. 19890310 201502 2 002 NIP. 19700219 199103 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERNCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SUNGAI KUNYIT
Jl. Raya Sungai Limau. Kecamatan Sungai Kunyit Kode Pos 78371
Email :puskesmassuikunyit1@gmail.com

PAKTA INTEGRITAS

Pemakaian Barang Milik Daerah Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit Kecamatan Sungai
Kunyit Kabupaten Mempawah

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : BUDHI NOVIYANTO
NIP : 19741124 199803 1 003
Jabatan : PERAWAT GIGI PENYELIA
Unit Organisasi / SKPD : Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit
BMD yang digunakan : a. Motor KAWASAKI W 175 KB 5427 BY
b. Laptop LENOVO Tipe 300-11BY

Dalam rangka menjaga integritas dan tanggung jawab guna menunjang kelancaran tugas
kedinasan pada Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit, dengan ini saya menyanggupi dan
bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :

1. Mempergunakan BMD tersebut sesuai dengan peruntukannya dalam rangka menunjang

kelancaran tugas-tugas operasional yang dipercayakan Pimpinan;
2. Memelihara dan Merawat BMD tersebut sebaik-baiknya tanpa meminta ganti kerugian atas
biaya yang dikeluarkan;
3. Bertanggung jawab apabila dikemudian hari terjadi kerusakan, kehilangan dan/atau resiko lain
yang melekat;
4. Apabila BMD tersebut sewaktu-waktu diperlukan untuk kepentingan dinas dapat ditarik
kembali oleh Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit;
5. Apabila saya sebagai pemakai BMD tersebut pindah ke instansi lain atau telah memasuki
masa pensiun/purna tugas, BMD tersebut saya serahkan kembali untuk kepentingan
Puskesmas Rawat Jalan Sungai Kunyit;

Demikian pernyataan janji saya buat dengan sesungguhnya. Atas pelanggaran janji yang saya
nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai kebijakan yang telah
disepakati.

Sungai Kunyit, 31 Agustus 2022

Mengetahui : Yang Berjanji,

Kepala PuskesmasRawat Jalan
Sungai Kunyit

dr. AULIA RIZKIA BUDHI NOVIYANTO

NIP. 19890310 201502 2 002 NIP. 19741124 199803 1 003