PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano Ujung BatuKecamatanSimangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gamil.com

NOTA DINAS

Kepada : Ibu Kepala Dinas Kesehatan Daerah

Kabupaten Padang Lawas Utara
Dari : Pejabat Pembuat Teknis Kegiatan Puskesmas Ulak Tano
Nomor :
Tanggal : 02 April 2021
Perihal : Permintaan Belanja Makan / Minum Rapat Untuk Peserta Sosialisasi
Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /
Kota Puskesmas Ulak Tano Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada tanggal 09 April
2021 di Aula Puskesmas Ulak Tano Tahun Anggaran 2021

Sehubungan dengan pelaksanaan Peserta Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Kegiatan

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat pada
tanggal 09 April 2021 di Aula Puskesmas Ulak Tano Tahun Anggaran 2021 diperlukan Belanja
Makanan / Minuman Rapat Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 , daftar sebagai berikut :

SATUAN
NO NAMA/ JENIS BARANG JUMLAH
Kotak
1 Nasi Kotak 50

Demikian disampaikan mohon petunjuk dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pembuat Teknis Kegiatan

Puskesmas Ulak Tano

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
JL.GUNUNGTUA-HAJORAN KM.3 Telp. (0635) 5210262
GUNUNG TUA
Kode Pos 26853

SURAT PESANAN

Nomor : 800/ / 2021

Tanggal : 05 April 2021
Kepada Yth : Saudara, Pimpinan RM.UDA SAYANG
Alamat : Ulak Tano
Untuk keperluan : Belanja Makanan/Minuman Rapat Sodialisasi Pelaksanaan Vaksinasi
Covid-19
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKP dan UKM Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Tahun Anggaran 2021

NO VOLUME SATUAN JENIS BARANG

1 50 Kotak Nasi Kotak

Yang Mengorder Barang

Pengguna Anggaran

dr. Sri Prihatin KN Harahap

NIP.19760821 200907 2 001
 RUMAH MAKAN “ UDA SAYANG ”
DESA SIONGGOTON
Kec.Simangambat Kab. Padang Lawas Utara

SURAT PERNYATAAN
MAMPU MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya

Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKP dan UKM Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Di : Ulak Tano

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Kamal Hasibuan

Jabatan : Pengusaha
Bertindak untuk dan atas nama RM. UDA SAYANG
Alamat : Sionggoton, Kec. Simangambat, Kab. Padang Lawas Utara
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya/perusahaan dalam Pelaksanaan
pekerjaan- pekerjaan yang dipercayakan kepada kami dilaksanakan dengan sebaik-baiknya
sesuai dengan Order Pesanan Barang Nomor : 800/ /2021, tanggal 05 April 2021 dengan
rincian harga sebagai berikut :

NO JENIS BARANG VOlUME SATUAN BIAYA TOTAL

(@ Rp)
1
Nasi Kotak 50 Kotak 30.800 1.540.000

TOTAL 1.540.000

Apabila kami tidak mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dengan ketentuan diatas,
maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Ulak Tano, 05 April 2021

PENYEDIA

KAMAL HASIBUAN
PENGUSAHA
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
JL.GUNUNGTUA-HAJORAN KM.3 Telp. (0635) 5210262
GUNUNG TUA
Kode Pos 26853

SURAT PEMBELIAN
Nomor : 800 / / 2021
Tanggal : 09 April 2021
Kepada Yth : Saudara, Pimpinan RM.UDA SAYANG
Alamat : Ulak Tano
Untuk Keperluan : Belanja Makanan / Minuman Rapat Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi
Covid-19
Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKP dan UKM Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten / Kota
Tahun Anggaran 2021

JUMLAH
NO NAMA BARANG VOLUME HARGA SATUAN HARGA
PEROLEHAN

1 Nasi Kotak 50 30.800 1.540.000

Yang mengorder Barang

Pengguna Anggaran

dr. Sri Prihatin KN Harahap

NIP.19760821 200907 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano Ujung BatuKecamatanSimangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gamil.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /Pusk-UT/2021
Berdasarkan Surat Pembelian Nomor : 800/ /2021, tanggal 09 April 2021 dengan ini
diminta kepada saudara :
Nama : Fitriani Hasibuan,Am.Kep
NIP : 19800814 201402 2 002
Jabatan : Penyimpan Barang

Untuk melakukan : Serah Terima barang pada tanggal Sembilan Bulan April tahun Dua Ribu Dua
Puluh Satu sebagaimana berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Nasi Kotak 50 Kotak

Demikian disampaikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ulak Tano, 09 April 2021

Kepala Puskesmas Ulak Tano
Kecamatan Simangambat
Kabupaten Padang Lawas Utara

SAMSURIANA, S.Tr. Keb

NIP. 19760225 200801 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano Ujung BatuKecamatanSimangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gamil.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ /Pusk-UT/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitriani Hasibuan, Am.Kep

NIP : 19800814 201402 2 002
Pangkat/Gol : Penata Muda/III A
Jabatan : Penyimpan Barang

Sesuai dengan SPK Nomor : 800/ /2021 tanggal 04 Januari 2021 tentang Pengangkatan
Pembantu Penata Usahaan Pengguna Barang di lingkungan Puskesmas Ulak Tano Kecamatan
Simangambat Kabupaten Padang Lawas Utara Tahun Anggaran 2021, telah menerima barang
yang diserahkan oleh rekanan sebagaimana daftar :
Daftar barang yang diterima sebagai berikut :

NO NAMA/JENIS BARANG VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH Ket

HARGA
PEROLEHAN
1 NASI KOTAK 50 30.800 1.540.000 Baik

TOTAL 1.540.000

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang menerima

Pengusaha Penyimpan Barang,

Kamal Hasibuan Fitriani Hasibuan,Am.Kep

NIP. 19800814 201402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN DAERAH
JL.GUNUNGTUA-HAJORAN KM.3 Telp. (0635) 5210262
GUNUNG TUA
Kode Pos 26853

SURAT PERINTAH PENGELUARAN/ PENYALURAN BARANG

Nomor : 800/ /2021

Dari : Pembantu Penata Usahaan Pengguna Barang

Kepada : Penyimpan Barang
Alamat : Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara
Harap dikeluarkan dari Gudang dan disalurkan barang tersebut dalam daftar dibawah ini untuk
keperluan Peserta Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 Penyediaan Layanan Kesehatan
untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota Program Pemenuhan Upaya
Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat tanggal 09 April 2021 T.A 2021.
Berdasarkan Surat Permintaan belanja Makan dan Minum Rapat Sosialisasi Pelaksanaan
Vaksinasi Covid-19 dari PPTK Puskesmas Ulak Tano tanggal 05 April 2021.

NO NAMA / JENIS BARANG JUMLAH SATUAN

1 Nasi Kotak 50 Kotak

Demikian disampaikan mohon petunjuk dan arahan selanjutnya.

Gunungtua, 09 April 2021

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten Padang Lawas Utara

dr. Sri Prihatin KN Harahap

NIP. 19760821 200907 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK TANO
Jl. Ulak Tano Ujung BatuKecamatanSimangambat, Kode Pos 22747
Email: puskesmas.ulaktano1@gamil.com

BERITA ACARA PENYALURAN BARANG

Nomor : 800/ /Pusk-UT/2021

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Bulan April tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di
Puskesmas Ulak Tano Kecamatan Simangambat Kabupaten Padang Lawas Utara, yang bertanda
tangan dibawah ini :

Nama : Fitriani Hasibuan,Am.Kep

NIP : 19800814 201402 2 002
Jabatan : Penyimpan Barang

Dalam hal ini bertindak sebagai Penyimpan Barang sesuai dengan keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten Padang Lawas Utara Nomor : 800/ /2021 tanggal 04 Januari
2021 telah menyerahkan barang Makan / Minum Rapat Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-
19 sebagai berikut :

SATUAN/ Keterangan
Nama/ Jenis Barang VOLUME DENGAN HURUF
No UKURAN

1 Nasi Kotak 50 Lima Puluh Kotak Baik

Kepada :
Nama : SAMSURIANA, STr. Keb
NIP : 19760225 200801 2 003
Jabatan : PPTK UPTD Puskesmas Ulak Tano

Dan barang Makan / Minum Rapat Sosialisasi Pelaksanaan Vaksinasi Covid-19 tersebut diatas
telah diterima yang bersangkutan sesuai dengan jumlah dan jenis barang sebagaimana tersebut
diatas.

Demikian Berita Acara Penyaluran Barang ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Fitriani Hasibuan,Am.Kep SAMSURIANA, STr. Keb

NIP. 19800814 201402 2 002 NIP. 19760225 200801 2 003