PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS

Nomor: SPTJM/SPM/00053/SPM/LS/2.17.0.00.0.00.01.0000/UKM/12/2023

Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) nomor

32.04/03.0/000053/LS/2.17.0.00.0.00.01.0000/P.08/12/2023 tanggal 12 Desember 2023 yang saya ajukan
sebesar Rp64.925.000 (terbilang enam puluh empat juta sembilan ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk
keperluan DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO Tahun Anggaran 2023, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa:

1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai
kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD.

2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran
lainnya.

3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di DINAS KOPERASI DAN USAHA MIKRO sesuai dengan
ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti
Pertanggungjawaban Keuangan.

Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas
sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami.

Batam, 12 Desember 2023

Pengguna Anggaran

HENDRI ARULAN, S.Pd

NIP. 196707191991031009