SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rizky Alvian Adi Kurniawan
PIDI Angkatan : 1 Tahun 2021
Jabatan : Peserta Program Internsip Dokter Indonesia
Provinsi : Jawa Timur
Wahana : RSUD Ngimbang / Puskesmas .....................
Alamat (KTP) : Jl. Sunan Kalijaga RT/RW 002/001 Ds. Sendang Duwur, Paciran,
Lamongan
Alamat (Domisili) : Jl. Krukah Utara 7B/14, Ngagelrejo, Wonokromo, Surabaya

Menyatakan bahwa saya sebagai Peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) Angkatan I
Tahun 2021 di RSUD Ngimbang / Puskesmas…..…….. melakukan perjalanan dinas
pemberangkatan ke Kabupaten Lamongan tidak sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) /
Kartu Keluarga yang seharusnya dikarenakan domisili kedudukan tempat tinggal saat ini adalah
di Kota Surabaya (terlampir fotocopy KTP, Surat Keterangan Domisili resmi).

Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran perjalanan
dinas Pemberangkatan Peserta PIDI tersebut, sebagian atau seluruhnya, saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke
Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................., ….. Februari 2021

Materai minimal 9000

(.................................................)