SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………
Tempat, Tanggal Lahir : INDRAMAYU, …………………..
NIK : ……………………
Nama DTA/W : ……………………….
Alamat DTA/W : Ds. …………………………………..
Kecamatan : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa Saya adalah benar guru pada Madrasah Diniyah ……………….. Desa
……………… Kecamatan ……………….., saya telah diusulkan oleh Kepala Madrasah untuk menerima
bantuan berupa insentif guru dan saya telah menerima Bantuan Insentif Guru DTA/W Tahun Anggaran
2022 sejumlah Rp 3.480.000,- (Tiga juta empat ratus delapan puluh ribu rupiah), melalui ditransfer
langsung ke Rekening saya serta tanpa ada potongan,
Apabila pernyataan Saya ini tidak benar maka saya siap bertanggungjawab Apabila dikemudian hari
terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran, saya bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau
kelebihan pembayaran tersebut ke Rekening Kas Daerah melalui DPC-FKDT Kab. Indramayu dan siap
diproses sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan-undangan yang berlaku
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,

Indramayu, 6 Januari 2022

Materai Rp 10.000,-

….…………………………….