FORM PENGAJUAN PENGEMBALIAN UKT

KHUSUS PENERIMA BANTUAN UKT (LEBIH BAYAR)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………
NIM :…………………………………………………………………………………
No HP WA/No HP 2 :…………………………………………………………………………………
Biaya UKT Smt Ganjil TA 2021/2022 : .…………………………………………………………

menyatakan bahwa dengan diterimanya saya sebagai penerima Bantuan UKT Semester Ganjil TA
2021/2022, saya mengajukan pengembalian dana UKT yang sudah terlanjur saya bayarkan saat
periode pembayaran UKT Semester Ganjil TA 2021/2022 dengan rincian sebagai berikut :
CONTOH (untuk real nominal disesuaikan dengan kondisinya masing2)

Pemasukan Pengeluaran
Uraian Saldo (Rp)
(Rp) (Rp)
Nominal Bantuan UKT Kemdikbudristek 2.400.000 0 2.400.000
Nominal Bantuan UKT IKU IPB 1.000.000 0 3.400.000
Nominal Bantuan UKT Lainnya (jika ada) 0 0 3.400.000
UKT Smt ganjil TA 2021/2022 yang sudah
6.000.000 0 9.400.000
saya bayarkan ke IPB
Tagihan UKT saya 6.000.000 3.400.000
Total dana yang harusnya
Rp 3.400.000 (Tiga juta empat ratus ribu rupiah)
dikembalikan
Adapun jumlah dana pengembalian di atas mohon dapat ditransferkan ke rekening saya dengan rincian :
Bank : BNI/BRI/MANDIRI/Lainnya…………………………………………………..
Nomor Rekening :………………………………………………………………………………………………
Nama dalam rekening:……………………………………………………………………………………………….
Apabila rekening lainnya di atas bukan mitra IPB sehingga memunculkan biaya admin dalam
transfernya, maka saya bersedia untuk membayar biaya admin transfer tersebut yang
dikurangkan ke dalam pengembalian dana. Demikian surat pengantar pengajuan pengembalian
UKT khusus mahasiswa penerima bantuan UKT semester ganjil TA 2021/2022 saya buat. Mohon
kiranya dapat diproses. Atas perhatian dan kerjasamanya saya sampaikan terima kasih.

Tertanda,
Paraf Verifikator :

Adkesmah :

………………………………
Ditmawa PK :
NIM.
Nb : Sebagai dokumen pendukung, formulir ini harus dilampirkan juga :
1. Bukti bayar UKT Smt Ganjil TA 2021/2022 (boleh asli, boleh fotokopi, asalkan jelas

terbaca DAN WAJIB BUKTI TRANSFER ATAU CETAK REKENING KORAN BUKAN
TRANSKIP SPP)

2. KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)

3. SKL (Surat Keterangan Lulus)

4. Foto halaman depan buku rekening (yang ada nomor rekening dan nama pemilik
rekening). Jika jenis tabungan taplus yang tidak ada bukunya, silahkan bisa

menggunakan screenshot bagian atas rekening koran yang menunjukkan nomor

rekening dan nama pemilik rekening.

Hanya berkas rapi dan lengkap serta sudah diparaf Adkesmah yang pengajuannya akan
diproses.

TATA CARA PENGISIAN :

1. Download formulir Pengajuan Pengembalian UKT versi Ms Word (agar bisa diedit)
2. Isi bagian nama, NIM, No HP WA/No HP 2, Biaya UKT Smt Ganjil TA 2021/2022

3. Hapus kalimat warna merah (CONTOH (untuk real nominal disesuaikan dengan
kondisinya masing2))

4. Isi data tabel sesuai dengan kondisinya masing-masing (terutama di kolom Pemasukan,
Pengeluaran dan Saldo)

5. Isi data bank, nomor rekening, nama dalam rekening

6. Baca dengan teliti setiap kalaimat yang ada di formulir. Jika sudah dipastikan oke dan

data yang dimasukkan benar, silahkan tandatangani formulir (sertakan nama dan NIM
dibawah TTD).

7. Pengisian formulir boleh diketik atau tulis tangan asalkan jelas terbaca. Sehingga
tandatangan pun boleh TTD basah atau TTD digital via DigiSign.

8. Lampirkan bukti bayar UKT, KTM, dan SKL dihalaman 2 dst setelah formulir). Pastikan
dokumen yang dilampirkan sudah jelas terbaca tidak buram/blur.

9. Hubungi Adkesmah BEM Fakultasnya untuk diverifikasi tahap I dan mendapatkan paraf
jika sudah oke pengisian formulir dan lampirannya. Berikut daftar kontak Adkesmah

Fakultas yang ditunjuk sebagai verifikator :

 FAPERTA : 1. Nanda Qurrotul Uyun 08975997980

2. Sita Ayu Dwi Lestari 085798200598

FKH : 1. Ratna - 08887628125

FPIK : 1. Amanah Sulis – 081585967650

2. Zahrah Afifah - 085883814881

FAPET : 1. Elvetta Nur – 08986718771

2. Daryani Dama - 082344530014

FAHUTAN : 1. Naqy Hasbi – 082295615881

2. Hafid Alwysihah - 081223287076

FATETA : 1. Veronica Conny - 089635717052

2. Mentari Ardaneshwari - 087852706144

FMIPA : 1. Vikar Putjianto – 085892994452

2. Laila Kurniati P. 087741600863

FEM : 1. Kartika Wulandari 082213129690

2. Melli Tiani 081315104312

FEMA : 1. Bulan Hilaliyah – 08558554452

2. Dian Choirun - 082112400724

Sekolah Vokasi : 1. Resti Amalia Putri 087787149280

2. Ilda Anisa Pebriani 089663957881

Sekolah Bisnis : 1. Fairuz 081554327097

2. Salwa 087844338467

10. Setelah mendapatkan paraf adkesmah maka silahkan diupload pada form online
https://ipb.link/pengembalian-ukt untuk diverifikasi tahap II oleh Ditmawa PK dan

diproses oleh Keuangan IPB.

11. Proses pengajuan dan verifikasi akan dibuka sampai akhir Januari 2022 dan akan

diproses oleh Keuangan IPB di Februari 2022 sehingga estimasi masuk ke rekening
mahasiswa adalah 14-45 hari kerja (Sabtu-Minggu dan tanggal merah tidak dihitung)

terhitung sejak 01 Februari 2022.