PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KAMPAK
Jl. Raya Kampak Munjungan No. 03 Telp. (0355) 631086
TRENGGALEK 66373

DAFTAR HADIR PENYULUHAN INDRA

TGL .....................................

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

22

23

24

25

26

27
28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kampak

dr. SUNARSONO
Pembina
NIP. 19720212 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl. Raya Munjungan-Prigi Telp. (0355) 691007
TRENGGALEK 66365

DAFTAR HADIR KEGIATAN PROLANIS

TGL. 12 April 2018

NO KARTU TANDA
No NAMA ALAMAT NO HP
PESERTA TANGAN
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21. 21.

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. ROBBY MONIAGA

Pembina Tk.I
NIP. 19680315 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS MUNJUNGAN
Jl. Raya Munjungan-Prigi Telp. (0355) 691007
TRENGGALEK 66365

HASIL PEMERIKSAAN KEGIATAN PROLANIS PUSKESMAS MUNJUNGAN

TGL. 12 April 2018

Umur Alamat Diagno

No NAMA Tensi GDA TANDA TANGAN
sa
1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21. 21.

Mengetahui
Kepala Puskesmas

dr. ROBBY MONIAGA

Pembina Tk.I
NIP. 19680315 200904 1 001