SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara
formal dan material atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS
Inklusif serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas
penggunaan Dana BOS Inklusif pada tahun anggaran 2023 dengan rincian sebagai berikut:
Nomor : 420/452/SMPN. 1 Alla/IX/2023

1. NPSN : 40305803
2. Nama Sekolah : SMP Negri 1 Alla
3. Kode Sekolah :
4. Nomor/Tanggal DPA SKPD :
5. Kegiatan Dana BOS Inklusif
A. Penerimaan Dana Bos Inklusif
Tahun 2023 Rp. 25.000.000
B. Pengeluaran Dana Bos Inklusif
1. Asesmen Peserta Didik Rp. 8.040.000
2. Sosialisasi Program Inklusif Rp. 10.950.000
3. Bimbingan Teknis Guru Rp. 4.060.000
4. Biaya Pelaporan Rp. 500.000
5. ATK dan Penggandaan Rp. 1.450.000
C. Jumlah Pengeluaran
1. Pengeluaran Dana Inklusif Rp. 25.000.000
D. Sisa Dana BOS Inklusif
1. Sisa Kas Tunai Rp. 0
2. Sisa di Bank Rp. 0

Bukti-bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Sekolah SMP NEGERI 1 ALLA
untuk kelengkapan Administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang-
undangan. Apabila bukti-bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian daerah, saya
bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai k Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah,

Drs. H. Nasaruddin Taga, M.Pd

NIP 196904061993031009