PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURU
Jalan Poros Makassar-Soppeng KM.130 Kelurahan Lalebata Kec.Lamuru, Bone, Sulawesi Selatan
Telepon:-, E-mail: uptlamuru41@gmail.com, Kode Pos: 92764

SURAT PENYATAAN TELAH DILAKUKAN PEMBINAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Habrianti, S.KM
Jabatan : Sanitarian
Unit Kerja : UPT Puskesmas Lamuru
Alamat : Lalebata
Bertindak sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Nama Perusahaan : ......................................................
Alamat : ......................................................
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Bahwa benar PIHAK PERTAMA telah melakukan Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan
Pembinaan di perusahaan milik PIHAK KEDUA. Kemudian diberikan rekomendasi untuk
membuat Surat Laik Sehat, serta melakukan Pemeriksaan Sampel Air outlet (yang
diperjualbelikan) dengan rincian setiap 6 (enam) bulan untuk pemeriksaan 19 parameter (fisik,
kimia, bakteriologis) dan 3 bulan untuk pemeriksaan bakteriologis dari Perusahaan PIHAK
KEDUA yang bergerak dalam Bidang Penyediaan Air Minum Isi Ulang (Depot) sesuai yang
tertera di atas. Jika PIHAK KEDUA tidak mengindahkan rekomendasi dari PIHAK
PERTAMA, dan di kemudian hari menjadi temuan pihak berwenang, maka hal tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di : Lamuru
Tanggal : Juni 2023
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

DWI HABRIANTI, S.KM (.............................................)

NIP 19901005 202203 2 001
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Lamuru

HJ. JUMIATI, SKM, M.Kes

NIP 19640404 198512 2 002