PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMPULO
Jl. Buah Delima Komplek Perikanan Lampulo Banda Aceh

PENDELEGASIAN WEWENANG
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................
NIP : ......................................
Jabatan : ......................................

Dengan ini memberikan pendelegasian wewenang kepada Kepala Tata Usaha yang
namanya tercantum dibawah ini, yaitu :

Nama : .........................................
NIP : .........................................
Jabatan : .........................................

Pertanggal...............bulan............tahun...........sampai dengan tanggal............................

Bulan..........................tahun...........untuk menjadi penanggung jawab
pelayanan................................................................ Untuk melakukan kegiatan yang
berhubungan dengan administrasi puskesmas. Selama kepala puskesmas tidak berada
di tempat. Demikian untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Banda Aceh, 2023

Penerima wewenang Pemberi wewenang

.................................... ....................................

Mengetahui
Kepala Puskesmas Meuraxa

Hayatun Rahmi, SKM

NIP. 19670730 198803 2 002