Manual Mutu Kawal

RINGKASAN SINGKAT
Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Kawal Kabupaten

Bintandikerjakan bersama-sama oleh Tim sebagai panduan penerapan
Sistem Manajemen Mutu yang mengacu pada Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Puskesmas.Seluruh anggota Timberkomitmen dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu pada Puskesmas Kawaldengan cara
menerapkan, memelihara, mendukung, memantau dan mengembangkan
sistem pelayanan sehingga sesuai dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat dan para pelanggan Puskesmas KawalKabupatenBintanpada
khususnya.
PuskesmasKawalKabupatenBintanberusaha keras untuk memenuhi
kepuasan pelanggan dengan menyediakan jasa pelayanan baik rawat
inap maupun rawat jalan serta kegiatan pendukung pelayanan lainnya
sesuai persyaratan akreditasi serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku serta berusaha melakukan perbaikan secara terus menerus, maka
dari itu kami mempunyai:
VISI
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Dasar yang Prima di wilayah
Kecamatan Gunung Kijang
MISI
1. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan memuaskan
masyarakat.
2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannnya.
3. Meningkatkan manajemen Puskesmas,kwalitas dan kwantitas Sumber
Daya Manusia.
FUNGSI PUSKESMAS
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
2. Pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga dalam pembangunan
kesehatan
3. Pusat pelayanan tingkat pertama
TUJUAN PUSKESMAS
Tercapainya peningkatan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi

semua lapisan masyarakat kawal melalui pelayanan kesehatan yang
1
berkualitas prima yang ditunjang dengan tenaga yang profesional,
produktif, berkomitmen tinggi serta manajemen yang efektif dan mandiri.
TUGAS PUSKESMAS
Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan strata pertama
menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara
menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan yang meliputi pelayanan
kesehatan perorang dan pelayanan kesehatan masyarakat.
KEBIJAKAN MUTU
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan
secara terus menerus dengan pelayanan ramah, cepat, tepat, aman dan
kemudahan mendapatkan informasi
MOTTO
“SESAMA AJA” SEnyum, SApa, RaMAh dan BersahAJA
TATA NILAI
a. Ketulusan
Kami senantiasa memberikan pelayanan dengan sikap
penuh perhatian dan penuh keikhlasan.
b. Kepedulian
Kepedulian adalah emosi yang muncul akibat penderitaan
orang lain lebih kuat dari empati, perasaan yang
memunculkan usaha mengurangi penderitaan orang lain.
c. Kerendahan Hati
Kami senantiasa memberikan pelayanan kepada
masyarakat dengan iklhlas.
d. Keakraban
Keakraban adalah bentuk hubungan pertemuan yang sangat
dekat yang seolah-olah keluarga sendiri.
e. Kesportifan
Kami akan memberikan pelayanan sesuai dengan fasilitas
pelayanan yang tersedia.
f. Keterbukaan
Keadaana yang memungkinkan masyarakat memperoleh
informasi tentang pelayanan di UPTD Puskesmas Kawal.
g. Kejujuran
2
Kejujuran adalah sikap untuk menyatakan kebenaran sesuai
dengan kenyataan
h. Kerja Keras
Kami senantiasa bekerja keras untuk mendapatkan yang
terbaik
i. Keprofesionalan
Keprofesionalan adalah melakukan sesuatu sesuai dengan
kenyataan
j. Kebersamaan
Kami memberikan pelayanan secara bersama sama untuk
mencapai tingkat pelayanan yang optimal
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami seluruh staff
UPTD Puskesmas Kawal bertekad dan berkomitmen mensukseskan
akreditasi Puskesmas sebagai berikut:
1. Pelayanan pada Puskesmas
KawalKabupatenBintanberlandaskan etika pelayanan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati.
2. Pelayanan pada
PuskesmasKawalKabupatenBintandiselenggarakan secara
professional.
3. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan
terhadap masyarakat secara konsisten.
5. Meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan.
STATUS REVISI
NO. TANGGAL NO REVISI PERUBAHAN TANDA
TANGAN
3
MAKLUMAT PELAYANAN
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami akan
melaksanakan pelayanan sesuai jenis pelayanan yang tersedia:
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas.
2. Mensosialisasikan pelayanan.
a. Puskesmas KawalKabupatenBintan senantiasa menginformasikan
atau mengenalkan kepada masyarakat setiap adanya perubahan
terhadap kebijakan atau prosedur pelayanan.
b. Memberi fasilitasi kepada masyarakat agar dapat memahami
terhadap sistem dan prosedur pelayanan.
3. Komitmen untuk memperbaiki standar pelayanan
a. Puskesmas KawalKabupatenBintan secara terus menerus
memberikan perhatian dan upaya peningkatan mutu pelayanan
sesuai dengan harapan masyarakat, serta memotivasi petugas
agar mendapatkan kreasi-kreasi baru tentang pelayanan yang
cepat, tepat, nyaman dan aman.
b. Selalu meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan petugas, serta
pengembangan teknologi untuk meningkatkan mutu pelayanan.
4. Umpan balik
a. Kritik dan saran dari masyarakat akan selalu kami tindak lanjuti.
b. Umpan balik dari masyarakat sangat kami perlukan guna
meningkatkan sistem dan prosedur pelayanan yang diharapkan
oleh masyarakat.
4
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Luas Daerah Kecamatan Gunung Kijang secara keseluruhan
adalah 376 KM2 yang secara umum terdiri dari daerah daratan
dan sebagian besar desa terletak di tepi pantai.
UPTD Puskesmas Kawal Kecamatan Gunung Kijang terletak di

Jl. Wisata Bahari KM. 26 Kelurahan Kawal Kecamatan Gunung
Kijang, dimana letaknya yang strategis karena berdekatan
dengan instansi pemerintahan yaitu Kantor Kecamatan Gunung
Kijang, Kantor Kepolisian Sektor Gunung Kijang dan juga
berdekatan dengan Unit Pelaksana Teknis (UPT) Pelayanan
Administrasi Umum Sekolah Kecamatan Gunung Kijang. UPTD
Puskesmas Kawal juga berdekatan dengan pemukiman
masyarakat sekitar.
Kecamatan Gunung Kijang terbagi dalam 1 Kelurahan dan 3

Desa, yaitu : Kelurahan Kawal yang terdiri dari 20 RT dan 5 RW,
Desa Gunung Kijang terdiri dari 10 RT dan 4 RW, Desa Teluk
Bakau berjumlah 4 RT dan 2 RW dan Desa Malang Rapat terdiri
dari 8 RT dan 3 RW.
Adapun batas-batas wilayah adalah sebagai berikut:
a. Di sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Teluk

Sebong
b. Di sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Bintan
Timur
c. Di sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Toapaya
d. Di sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Tambelan
b. Data Demografi
Informasi mengenai struktur umur penduduk sangat penting
dalam perencanaan kesehatan. Dengan mengetahui struktur umur,
5
maka diketahui jumlah absolut kelompok umur tertentu disuatu
wilayah. Salah satu penggunaan data penduduk berdasarkan
kelompok umur adalah untuk menghitung angka ketergantungan
(dependency ratio) yang merupakan perbandingan antara jumlah
penduduk usia non produktif (< 15 tahun dan > 64 tahun) terhadap
jumlah penduduk usia produktif (usia 15-64 tahun). Rasio ini berguna
untuk menilai beban ekonomi yang ditanggung oleh kelompok usia
produktif.
Dependency Ratio penduduk Gunung Kijang pada tahun 2015

mencapai 48. Hal ini menunjukkan bahwa pada tahun 2015, untuk
setiap 100 penduduk usia produktif di Kecamatan Gunung Kijang
menanggung sekitar 48 penduduk usia non produktif.
Tabel 1.Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur
di Kecamatan Gunung Kijang Tahun 2013 s.d 2015
No Kelompok Umur Tahun
2013 2014 2015
1 0-4 892 963 717
2 5-9 1,255 1132 1.211
3 10-14 1,335 1196 1.229
4 15-19 1,037 906 969
5 20-24 1,026 927 944
6 25-29 1,149 963 920
7 30-34 1,359 1137 1.171
8 35-39 1,172 1011 1.029
9 40-44 1,003 879 852
10 45-49 813 722 790
11 50-54 626 583 650
12 55-59 386 354 419
6
13 60-64 280 257 271
14 65-69 234 204 181
15 >70 th 338 283 313
Jumlah 12.905 11.517 11.829
Dependency Ratio 0.46 0.49 0.45
Sumber : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Bintan,

Tahun 2015
Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas

Kawal saat ini hanya berjumlah 55 orang, yang terdiri dari PNS,
PTT, Honor Daerah, Dokter Internship tersebar di Puskesmas
Induk, Pustu, Polindes dan Poskesdes.
Tabel 4.
Data Ketenagaan Puskesmas Kawal
NO. TINGKAT PENDIDIKAN JUMLAH
1. Dokter Spesialis Anak 1
2. Dokter Umum 5
3 Dokter Gigi 1
3. Apoteker 1
4. Sarjana Kesehatan Masyarakat 2
5 Perawat 17
5. Bidan 15
6. Sanitarian 1
7. Nutrisionis 1
8. Analis 1
9. Tata Usaha 1
10. Administrasi 2
11. Supir 2
13. Cleaning Service 1
12. Loket 1
13. Loundry 1
JUMLAH 53
Sumber : Data Dasar Puskesmas Kawal Tahun 2015
7
b. Visi Organisasi
Visi Puskesmas Kawal adalah:
Terwujudnya Pelayanan Kesehatan Dasar yang Prima di
wilayah Kecamatan Gunung Kijang
c. Misi Organisasi
Dalam rangka mewujudkan visi sebagaimana tersebut di atas,
Puskesmas Kawal memiliki 3 (tiga) misi sebagai berikut:
1. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar dan memuaskan masyarakat.
2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,

keluarga dan masyarakat beserta lingkungannnya.
3. Meningkatkan manajemen Puskesmas, kwalitas dan
kwantitas Sumber Daya Manusia dan mengembangkan
sarana prasarana Puskesmas.
d. Struktur Organisasi
Berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Bintan Nomor
1241/X.2016 Puskesmas Kawal dipimpin oleh Kepala
Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Sub Bagian Umum dan
Staf Fungsional. Secara skematis struktur organisasi
Puskesmas Kawal dapat digambarkan sebagai berikut:
terlampir
e. Motto
Moto Puskesmas Kawal adalah:
“SESAMA AJA” Senyum, Sapa, Ramah dan Bersahaja
f. Tata Nilai
a. Ketulusan
b. Kepedulian
c. Kerendahan Hati
d. Keakraban
e. Kesportifan
f. Keterbukaan
8
g. Kejujuran
h. Kerja Keras
i. Keprofesionalan dan
j. Kebersamaan
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Kawal
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan Kebijakan Mutu: Mengutamakan kepuasan
pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus
dengan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan
mendapatkan informasi.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan
mutu dan keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam
mengadakan pelayanan kepada masyarakat dan mendukung
komitmen untuk melayani masyarakat dengan sebaik–baiknya dan
terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan dengan jalan
langkah-langkah sebagai berikut :
1. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan,
standar opersional prosedur, panduan atau kerangka acuan
kegiatan yang diperlukan;
2. Pelayanan pada Puskesmas Kawal berlandaskan etika
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, transparan,
terintegrasi dan saling menghormati;
3. Pelayanan pada Puskesmas Kawal diselenggarakan secara
profesional dan aman serta memperhatikan dan menjaga
keselamatan pasien;
4. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan
ketrampilan bekerja untuk meningkatkan mutu pelayanan;
5. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap
masyarakat secara konsisten;
6. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus
menerus kepada masyarakat berdasarkan indikator.
9
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Kawal terdiri atas 3
(tiga) kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen,
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan
Pelayanan Klinis (UKP).
1) Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
a. Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
1. Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji
berkala dilakukan setiap ada pegawai yang naik
pangkat dan gaji berkala;
2. Kegiatan surat menyurat terhadap internal puskesmas,
lintas sektor dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat
diperlukan;
b. Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
1. Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Lokakarya mini lintas sektorpertama dilakukan
pada minggu ke IV bulan Januari;
- Lokakarya mini bulanan dilakukan pada minggu ke
I setiap bulan berjalan;
- Lokakarya mini triwulanan dilakukan pada minggu
ke IV setiap tiga bulan;
- Pertemuan triwulanan Tim Audit Internal dilakukan
pada minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dilakukan pada
minggu ke I setiap triwulan;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain
Pelanggan dilakukan pada minggu ke I setiap
triwulan;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada
minggu ke II setiap triwulan;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
dilakukan setahun 2 (dua) kali yaitu di bulan Juni
dan Desember;
10
2. Pembinaan ke sarana kesehatan pendukung yaitu
Pustu oleh Kepala Puskesmas Kawaldilakukan 2 (dua)
bulan sekali;
3. Pembinaan Bidan Koordinator terhadap Polindes
dilakukan setiap 2 (dua) minggu sekali;
c. Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
1. Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Bintan terhadap
keberhasilan program dilakukan setiap bulan sekali;
2. Pelaporan keberhasilan cakupan program dilakukan
setiap triwulan;
3. Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
tahunan dilakukan setiap 1 (satu) tahun sekali;
2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),

meliputi;
a. Gizi;
1. Pendidikan/Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila
ada kasus dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
2. Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan
jika ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau
kasus rujukan dari desa;
3. Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila
ada rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di
masyarakat;
4. Penyuluhan Gizi lintas sektor dilakukan 2 (dua) kali
dalam setahun;
5. Penyuluhan Gizi Anak Usia Dini dilakukan di Sekolah
Dasar 1 (satu) kali dalam setahun;
b. Kesehatan Ibu dan Anak (KIA):
1. Pembinaan kader oleh bidan desa dilakukan setahun 4
(empat) kali;
2. Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi
dan Balita Resti di masyarakat dilakukan 2 (dua) kali
dalam setahun;
c. Promosi Kesehatan:
11
1. Melakukan penyuluhan PHBS ke Desa dan ke Sekolah
setiap bulan;
2. Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2
(dua) kali setahun;
3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat dilakukan 24 jam satiap
hari;
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja
yaitu Senin sampai dengan Kamis jam 08.00 WIB-13.00
WIB, Jumat sampai Sabtu, 08.00 WIB-11.00 WIB;
c. Pelayanan Instalasi Rawat Inap dilakukan pelayanan 24 jam
setiap hari;
d. Pelayanan Laboratorium dilakukan sesuai jam kerja yaitu
Senin sampai dengan Kamis jam 08.00 WIB-13.00 WIB,
Jumat sampai Sabtu, 08.00 WIB-11.00 WIB;
e. Pelayanan farmasi dilakukan pelayanan 24 jam setiap hari;
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
Lingkup Manual Mutu ini disusun berdasarkan persyaratanstandar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggungjawab manajemen, kebijakan mutu
puskesmas, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) serta dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, PuskesmasKawal, dalam Manual Mutu ini juga
memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan
menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu UPTD Puskesmas
Kawal Kabuapten Bintan;
12
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses perbaikan mutu.
b. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung
jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakatmempunyai
tanggung jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya
kesehatan masyarakat;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus dalam lingkup
upaya kesehatan masyarakat.
d. Penanggungjawab Pelayanan Klinis mempunyai
tanggungjawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
klinis;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
klinis;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
upaya klinis.
13
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Kawal merupakan
penjabaran dan penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang
Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas
Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-
undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999
tentang Perlindungan Konsumen;
tentang Praktik Kedokteran;
tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Bintan Nomor 52 Tahun 2014
tentang Indikator standart pelayanan minimal
9) Keputusan Bupati Kabupaten Bintan Nomor 9 Tahun
2010tentang tata naskah
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan
Nomor 1241/X/2016 tentang stuktur oraganisasi
b. Puskesmas Kawal menetapkan, mendokumentasikan,
menerapkan, memelihara dan memperbaiki secara
berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kawal, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem
Manajemen Mutu dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut
didalam proses bisnis;
14
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk
memastikan bahwa baik operasi maupun pengendalian
proses-proses berjalan efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi
yang diperlukan untuk mendukung operasi dan
pemantauan proses pelayanan dan hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan
hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai
hasil sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan
berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Kawal.
4.Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup
sertifikasi akreditasi puskesmas.
C. TUJUAN
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kawaldalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan
upaya puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang
bertujuan untuk:
a. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi,
menetapkan tanggung jawabpersonil manajemen yang
mempengaruhi sistem mutu dan memberikan prosedur
umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
b. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan
berdasarkan standar untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu
layanan, sistem pengendalian mutu dan prosesperbaikan yang
berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan pelanggan.
c. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan
pelayanan kepadamasyarakat sebagai acuan dalam
meningkatkan pembenahan pelayanan secara terus-menerus.
d. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman
yang jelas terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri
mereka serta dengan siapa mereka bekerjadan kepada siapa
15
mereka bertanggung jawab secara langsung atau
melaporkanpekerjaannya.
e. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan
keputusan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
Kawal.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini
adalah:
tentang Perlindungan Konsumen;
tentang Praktik Kedokteran;
tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Tahun 2014 tentang Puskesmas;
8) Peraturan Bupati Kabupaten Bintan Nomor 52 Tahun 2014
tentang Indikator standart pelayanan minimal;
9) Keputusan Bupati Kabupaten Bintan Nomor 9 Tahun 2010 tentang
tata naskah;
10) Peraturan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan Nomor
1241/X/2016 tentang stuktur oraganisasi;
E. ISTILAH DAN DEFENISI

1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk
atau layanan secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh
oleh seorang pelanggan setelah membandingkan antara harapan
16
dan kenyataan setelah menggunakan produk atau layanan
tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap
suatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau
mengantisipasi terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang
salah berdasarkan standar tertentu;
7) Manual Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur
secara rinci pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci
yang berkaitan dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam
menciptakan produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai
yang nenjadi standar yang harus dicapai dalam suatu proses
pembuatan produk atau pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses
penyusunan rencana terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang
bisa berbentuk keputusan atau peraturan tentang langkah-
langkah strategis terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;
BAB II
17
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1) Persyaratan Umum
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan,
mendokumentasikan, memelihara sistem mutu sesuai standar
Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap
pelayanan guna menjamin dilaksanakannya pengendalian
persyaratan, proses serta verifikasi dan pengukuran terhadap
proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan dan
kepuasan pelanggan Puskesmas Kawal.
2) Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melaksanakan
pendokumentasian Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan
mutu, sasaran mutu, dokumen-dokumen lain yang disyaratkan
oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur yang
diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan,
pelaksanaan dan pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum level dokumentasi sistem mutu pada Puskesmas
Kawal Kabupaten Bintan adalah sebagai berikut :
Dokumen level 1 : Manual Mutu
Dokumen level 2 : Prosedur Kerja (SOP)
Dokumen level 3 : Instruksi Kerja
Dokumen level 4 : Rekaman Mutu, Formulir dan Dokumen
Pendukung
b. MANUAL MUTU
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan dan
memelihara Manual Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini
menetapkan dasar dan pedoman dalam memberikan produk
jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas
18
Kawal serta memuat ketentuan untuk menjaga proses
pemberian pelayanan tersebut agar selalu terkendali.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu
yang disusun di Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Manual
b. Dokumen level 2 : Standar Prosedur Operasional (SOP)
c. Dokumen level 3 : Instruksi/Uraian
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Kawal Kabupaten Bintandapat
berbentuk data elektronik (Flashdisk, dll) atau lembaran kertas
(Formulir, Kartu, Buku, dan lain-lain).Persetujuan penerbitan
dokumen-dolumen dan data dinyatakan sah bila telah ditinjau dan
disetujui oleh unit terkait dan oleh Wakil Manajemen Mutu dan
dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas
Kawal.Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah
yang terbaru, maka semua dokumen yang berlaku dicatat dalam
“Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan
ditarik dari peredaran.Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan
unit/bagian yang bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja
tersebut sehingga memudahkan untuk dipedomani unit/bagian
tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen Master atau
Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi
dan arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen
yang dalam hal ini adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila
terdapat perubahan atau revisi terhadap dokumen, maka harus
dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen melalui mekanisme
Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus
dengan persetujuan unit terkait dan Wakil Manajemen Mutu
Puskesmas Kawal.Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian
dokumen Sistem Manajemen Mutu dapat dilihat pada Kebijakan dan
Prosedur Pengendalian Dokumen.
19
C. PENGENDALIAN REKAMAN
a. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat, Penanggungjawab Pelayanan
Klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggungjawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada Manual Mutu,
dengan melalui kegiatan antara lain:
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga
memudahkan pengumpulan, pengambilan, pengarsipan,
penyimpanan dan pemusnahannya.
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem
Manajemen Mutu.
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan
ditempatkan pada tempat yang layak untuk melindungi dari
kerusakan.
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner,
komputer atau tempat lain di almari arsip.
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan,
penanggung jawab dan uraian lainnya dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen .
b. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Manual Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi,
logo Pemerintah Daerah Kabupaten Bintandi sebelah kiri dan logo
Puskesmas di sebelah kanan, nama puskesmas, judul dokumen
yaitu MANUAL MUTU, serta nomor dokumen, revisi yang
keberapa dan tanggal berlaku.
c. Pendistribusian:
Manual Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu
salinan “Terkendali”dan salinan“Tidak Terkendali”,
pendistribusiannya di bawah tanggung jawab Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Kawal.
20
d. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Manual Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap
“TERKENDALI“ dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok
kanan atas dan didistribusikan kepada :
Nomor Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Pelayanan Klinis
06 Unit-unit
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

Kawalyang berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha
sebagai pengendali dokumen, menyimpan dan memelihara
“Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan diberi stempel
“ASLI”pada pojok kanan atas.
e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

Manual Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat
didistribusikan setelah melalui ijin tertulis dari Wakil Manajemen
Mutu Puskesmas Kawal atas persetujuan Kepala Puskesmas
Puskesmas Kawaldan dokumen ini dapat diberikan kepada pihak
luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak
Terkendali” diberi cap/stempel dengan tulisan “TIDAK
TERKENDALI”. Apabila dikemudian hari terjadi revisi, maka
pengendali dokumen tidak berkewajiban untuk melakukan
perubahan dan penarikan dari peredarannya.
f. Perubahan:
Setiap perubahan/revisi pada Manual Mutu dapat berasal dari
masukan Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarkat,
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, temuan hasil audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan
21
Pelanggan kepada Wakil Manajemen Mutu ataupun karena
adanya perubahan kebijakan manajemen.
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada
lembar revisi.Lembar status revisi diperiksa oleh Wakil Manajemen
Mutu dan persetujuan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
sebagai bukti persetujuan.Tanggal berlakunya revisi ditulis pada
kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang
direvisi telah digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan
Manual Mutu dengan status salinan terkendali ditarik dari
peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya disimpan serta
diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”.Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Manual Mutu
dengan status salinan “Tidak Terkendali”apabila dikemudian hari
terjadi revisi.
g. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala
Wakil Manajemen Mutu Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan akan
melakukan peninjauan terhadap Manual Mutu ini dengan tujuan
untuk menilai efektivitas dan kecocokan sistem mutu yang
berkesinambungan dalam penerapannya sehingga dapat
mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
22
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Wakil Manajemen MutuPuskesmas Kawal Kabupaten
Bintanbertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan,
menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu secara
berkesinambungan.Melalui koordinasi dengan Kepala Puskesmas
Kawal dilakukan penetapan tanggung jawab tim, penetapan kebijakan
mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan Wakil
Manajemen Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan
terhadap penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan Sistem
Manajemen Mutu.
B. FOKUS PADA PELANGGAN

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Kawal Kabupaten
Bintandilakukan dengan berfokus pada pelanggan.Pelanggan
dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanmelakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi
dengan jelas dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa
persyaratan pelayanan tersebut dapat dipenuhi atau selalu
diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanberupaya memberikan kepuasan
kepada pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta
kontrol pelayanan yang menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas
Kawal.
C. KEBIJAKAN MUTU
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen,
mendifinisikan komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan. Manajemen akan menjamin bahwa kebijakan mutu
23
ini dipahami, diimplementasikan dan dipelihara diseluruh tingkatan
organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan ditinjau oleh
Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
untuk menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan
organisasi. Kebijakan mutu didefinisikan pada halaman 3 (tiga)Manual
Mutu ini.Selanjutnya kebijakan mutu, terutama sasaran mutu
diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat yang
strategis di dalam organisasi Puskesmas Kawal.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
a. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanmenetapkan perencanaan
mutu.Perencanaan iniditetapkan untuk memastikan bahwa jasa
palayanan yang dihasilkan telahmemenuhi persyaratan untuk
pelayanan sesuai Sistem Manajemen Mutu.Penetapan perencanaan
mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikandengan urutan
proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan
Prosedur Kerja,Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja;
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.
b. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran
mutu.Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu
kepada standar kinerja dan layanan yang ditetapkan,yang meliputi
indikator pelayanan manajemen, indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya puskesmasyang diuraikan secara
terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas
Kawalserta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan
target kinerja Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan, yang diuraikan
sebagai berikut;
24
a. Indikator Layanan Klinis
No. Jenis Indikator Standar
Pelayanan
1. Gawat 1. Kemampuan menangani life 1. 100%
Darurat saving anak dan dewasa
2. Jam buka pelayanan Gawat 2. 24 Jam

Darurat
3. Pemberi pelayanan gawt darurat 3. 100%

yang bersertifikat yang masih
berlaku
ATLS/ACLS/BTLS/BCLS
4. Ketersediaan tim 4. Satu tim

penanggulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan 5. ≤ lima menit

Dokter di Gawat Darurat
terlayani,
setelah
pasien datang
6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥70%
7. Kematian pasien < 24 jam 7. ≤ dua perseribu
(pindah ke
pelayanan
rawat
inap setelah 8
jam)
2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di 1. 100% Dokter

Poliklinik umum
2. Ketersediaan Pelayanan 2.
a. Poli BP
Umum
b. Poli KIA /
25
KB
c. Poli Gigi
d. Pojok Gizi
3. Jam buka pelayanan 3. Senin –

Kamis :
08.00 – 13.00
wib
Jum’at - sabtu:
08.00 –11.00 wib
4. Waktu tunggu di rawat jalan 4. ≤ 60 menit
5. Kepuasan Pelanggan 5. ≥ 90%
3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat 1. a. Dokter

Inap Umum
b. Perawat
2. Dokter penanggung jawab 2. 100%

pasien rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3. a. Umum

Inap
b. Kebidanan
4. Jam Visite Dokter Umum 4. 08.00 s/d 14.00
setiap hari
5. Kejadian Infeksi Nosokomial 5. ≤ 1,5 %
6. Tidak adanya kejadian pasien 6. 100 %

jatuh yang berakibat kecacatan /
kematian
7. Kematian pasien > 48 jam 7. ≤ 0.24 %
8. Kejadian pulang paksa 8. ≤ 5%
26
9. Kepuasan Pelanggan 9. ≥80 %
5. Persalinan, 1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. Perdarahan

perinatologi Persalinan ≤1
%
b. Pre-
eklampsia
≤ 30 %
c. Sepsis ≤ 0.2
%
2. Pemberi pelayanan persalinan 2. a. Dokter

Normal umum
terlatih
( Asuhan
Persalinan
Normal )
b. Bidan
3. 100 %
3. Presentase peserta KB mantap 4. 100 %

yang mendapat konseling KB
mantap bidan terlatih
5. Kepuasan Pelanggan 5. ≥ 80 %
6. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1.
a. Obat jadi a. ≤ 15 menit

b. Racikan c. ≤30 menit
2. Tidak adanya Kejadian 2. 100 %
kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80 %
27
4. Penulisan resep sesuai 4. 100 %
Formularium
7. Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian 1. ≥ 90 %

makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak 2. ≤ 20 %

termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian 3. 100 %

kesalahan pemberian diet
8. Pelayanan Pelayanan GAKIN terhadap pasien 100 % terlayani

GAKIN GAKIN yang datang ke Puskesmas
pada setiap unit pelayanan
9. Rekam Medik 1. Kelengkapan pengisian rekam 1. 100 %

medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100 %
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. ≤ 10 menit
rekam medik pelayanan rawat
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen 4. ≤ 15 menit
rekam medik pelayanan rawat
inap
10. Pengelolaan Pengelolaan limbah padat infeksius 100 %

Limbah sesuai dengan aturan
11. Ambulance 1. Waktu pelayanan ambulance 1. 24 jam
28
2. Kecepatan memberikan 2. ≤ 30 menit
pelayanan ambulance
3. Response time pelayanan 3. sesuai
ambulance oleh masyarakat ketentuan

daerah
yang membutuhkan
12. Pencegahan 1. Ada anggota Tim PPI yang 1. Anggota Tim

dan PPI yang terlatih
Terlatih
pengendalian 50 %
infeksi ( PPI)
2. Tersedia APD di setiap Poli / 2. 50 %
unit pelayanan
13 Pelayanan 1.penanggung jawab laboratorium 100%

Laboratorium sesuai dengan permenkes
No75/2014
2.Waktu tunggu hasil pelayanan ≤120 menit
laboratorium
3.Tidak adanya tertukar specimen 100%
pemeriksaan
Sesuai standart
4.Kemampuan melakukan screening
klinik vct
HIV-AIDS
Tersedia
5.Kemampuan mikroscopik Tb paru
tenaga,peralatan
dan kesesuaian hasil pemeriksaan
dan reagen untuk
baku mutu eksternal
pemeriksaan
6.Tidak adanya kesalahan
mikroscopik TB
pemberianhasil pemeriksaan
100%
laboratorium
B. Indikator UKM
29
Jenis UKM Indikator Nilai Keterangan
UKM ESENSIAL
Promkes Cakupan PHBS 60 %
UKS Penjaringan SD/MI 100 %
Penjaringan 35 %
SLTP/SLTA
Pemeriksaan 95 %
berkala
Dokter cilik 1x/tahun
Garam yodium 30 %
Kesling Inspeksi sanitasi 70 %

TTU
Sanitasi tempat 70 %
umum memenuhi
syarat
Inspeksi sanitasi 80 %
sarana air bersih
Pembinaan 60 %
kelompok
masyarakat/kelomp
ok pemakai air
Inspeksi tempat 68 %
pengolahan
makanan
Pembinaan tempat 80 %
pengolahan
makanan
Inspeksi sanitasi 50 %
sarana
pembuangan
sampah dan
limbah
Pemeriksaan 65 %
penyehatan
lingkungan pada
perumahan
Stop BABS 60 %
KB Cakupan peserta 80 %
30
KB aktif
Cakupan akseptor 20 %
KB baru
KIA Cakupan K1 95 %
Cakupan K4 74 %
Pertolongan nakes 96,4 %
Persalinan di 98 %
fasilitas Kesehatan
Penanganan 100 %
komplikasi
maternal
Cakupan 96,4 %
pelayanan nifas
Cakupan 80 %
kunjungan
neonatus
Penanganan 100 %
komplikasi
neonatus/bayi
Cakupan 85 %
kunjungan bayi
Cakupan 71 %
kunjungan balita
Angaka kematian 0
ibu
Angka kematian 0
bayi
Ibu hamil KEK 95 %

mendapat
makanan
tambahan
Ibu hamil 93 %
mendapat TTD
IMD BBL 50 %
Pelayanan gizi D/S 85 %
Vitamin A 95 %
Balita gizi buruk 100 %

yang mendapat
31
perawatan
ASI Eksklusif 60 %
Rumah tangga 100 %

mengkonsumsi
yodium
PENCEGAHAN
PENYAKIT
DBD/Malaria API < 1/1000
DBD ditangani 100 %
Malaria ditangani 100 %
Surveilens Penemuan 100 %
Penemuan AFP 1/50.000 usia <

15 tahun
Kelengkapan 95 %
laporan AFP
TB HIV Penemuan pasien 70 %

baru TB BTA positif
Sukses 85 %
pengobatan TB
Persentase 100 %
pengobatan HIV
ISPA, Diare Penemuan kasus 10 % Jumlah

pnemoni balita
Cakupan desa
yang dilakukan PE
Imunisasi IDL 92 %
Hb 0 95 %
BCG/Polio 1 95 %
DPT-Hb-Hib1/Pol 2 95 %
DPT-Hb-Hib1/Pol 2 93 %
Campak 93 %
Imunisasi dasar 93 %
lengkap
Imunisasi boster 93 %
pentabio
32
Imunisasi boster 93 %
campak
Perkesmas Kunjungan 5 kk
keluarga rawan
PTM Pelaksanakan Setiap desa

Posbindu min. 1 Posbidu
Pemeriksaan IVA 20 %
pada WUS
UKM
PENGEMBANGAN
UKBM/Desa Siaga Cakupan desa 100 %

siaga aktif
KRR Cakupan 70 %
pelayanan remaja
Penjaringan 100 %
Cakupan 10 %
pemberian TTD
rematri
Usila Cakupan 70%

pelayanan lansia
UKK Jumlah Pos UKK 1

yang dibentuk
Pekerja formal dan 80 %

in formal terdata
BATRA Pengobatan Terdata

tradisional
d. Indikator Admen
N Jenis Variabel Skala 1 Skala 2 Skala 3

O Nilai = 4 Nilai = 7 Nilai = 10
I Manajemen
Operasional
33
1 Membuat data Sebagian <50 % Sebagian Semuanya
pencapaian/cakupan <50 %-80% <100 %
kegiatan pokok tahun lalu
2 Menyusun RUK Ya, beberapa Ya, Ya,

ada analisa sebagian seluruhnya
perumusan ada analisa ada analisa
perumusan perumusan
3 Menyusun RPK Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci

sebagian kecil sebagian semuanya
besar
4 Melaksanakan < 5 x / tahun 5-8 x / 9-12 x /

minilokakarya bulanan tahun tahun
5 Melaksanakan < 2 x / tahun 2-3 x / 4 x / tahun

minilokakarya tribulanan tahun
6 Membuat/mengirim , 6 x / tahun 6-8 x / 10-12 x /

laporan bulanan tahun tahun
7 Membuat data 10 ,< 6 x / tahun 6-8 x / 10-12 x /

penyakit terbesar tahun tahun
II Manajemen Alat
1 Membuat kartu inventaris < 60% ruang 61-80 % 81-100 %

di masing-masing ruang ruang
ruangan
2 Melaksanakan updating < 3 x / tahun 4-6 x / Tiap bulan

daftar inventaris alat tahun
3 Mencatat penerimaan Ya, beberapa Ya, Ya,

dan pengeluaran obat unit sebagian seluruhnya
setiap bulan unit
4 Membuat kartu stok Ya, beberapa Ya, Ya, seluruh

untuk setiap jenis obatdi item obat sebagian item obat
gudang obat besar item
34
obat
5 Menerapkan FIFO dan Ya, beberapa Ya, Ya, seluruh

FEFO item obat sebagian item obat
besar item
obat
III Manajemen Keuangan
1 Membuat catatan Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap

bulanan uang masuk tiga bulan bulan
dalam buku kas
2 Kepala Puskesmas Ya, tidak tentu Ya, setiap Ya, setiap

melakukan pemeriksaan tiga bulan bulan
secara berkala
IV Manajemen Ketenagaan
1 Membuat daftar/catatan Ada, bebrapa Ada, Ada,

kepegawaian petugas pegawai sebagian seluruh
besar pegawai
pegawai
2 Membuat uraian tugas Ada, bebrapa Ada, Ada,

dan tanggung petugas sebagian seluruh
jawabsetiap petugas besar petugas
petugas
3 Membuat rencana kerja Ada, bebrapa Ada, Ada,

bulanan petugas sebagian seluruh
besar petugas
petugas
4 Membuat penilaian DP3 Ada, bebrapa Ada, Ada,

tepat waktu petugas sebagian seluruh
besar petugas
petugas
TOTAL NILAI
35
NILAI RATA-RATA
KRITERIA
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

a. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kawal harus didukung oleh
tata kelola dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara
Kepala Puskesmas, Wakil Manajemen Mutu, Penanggungjawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penanggungjawab Pelayanan
Klinis, meliputi;
1) Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Kawal;
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada di dalam proses pelayanan;
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses perbaikan mutu;
Wewenang:
1. Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung
yang terkait dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu;
2. Menetapkan Manual Mutu yang disusun oleh oleh Tim
Penyusun Manual Mutu;
2) Wakil Manajemen Mutu:
Tanggung jawab:
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Kawal;
36
2. Memastikan bahwa persyaratan umum dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kawal dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh
karyawan;
Wewenang:
1. Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan
upaya perbaikan Sistem Manajemen Mutu termasuk
program Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien;
2. Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan
terjadwal yang telah disepakati dalam rangka bertujuan
memastikan dan mencari solusi perbaikan mutu bilamana
dipandang perlu;
3) Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat:

Tanggung jawab:
Sistem Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup
upaya kesehatan masyarakat;
upaya kesehatan masyarakat;
serta melakukan perbaikan terus menerusdalam lingkup
upaya masyarakat;
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna
mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan
pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan
yang terkait dengan upaya perbaikan mutu program upaya
4) Penanggungjawab Pelayanan Klinis:

Tanggung jawab:
37
pelayanan klinis;
pelayanan klinis;
pelayanan klinis.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis
guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan dalam
Manual Mutu;
2. Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk
dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal bila terjadi
persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis
b. Struktur Organisasi
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan sebagaimana dijelaskan
dalam lampiran Manual Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan
dan tanggung jawab antar fungsi atau bagian yang saling
berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi puskesmas. Tugas
dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur organisasi
dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian
Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenangyang selanjutnya
diserahkan kepada masing-masing personil, copynya disimpan
dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat pengendalian
dokumen.
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanmenunjuk 1 (satu) orang
Wakil Manajemen Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di PuskesmasKawal;
38
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Kawal
ditetapkan, diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Kawal terkait Sistem
Manajemen Mutu, yang meliputi kinerja danpelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas
Kawalterhadap kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan dalam rangka untuk
mengevaluasi kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah
ditetapkan dalam sasaran mutu dilakukan melalui media komunikasi
internal yang dapat berupa rapat koordinasi, memorandum, papan
pengumuman, surat keputusan, meeting, breefing, konseling,
dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan lain-lain dengan
ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai
berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel pagi Jam 08.00 wib Seluruh unit
2. Pertemuan bidan 2 kali dalam Seluruh
koordinator dan bidan sebulan polindes
desa
3. Pertemuan rutin program Setiap bulan Seluruh
upaya kesehatan pelaksana
masyarakat program
4. Pertemuan rutin Setiap bulan Seluruh unit
pelayanan klinis terkait
5. Pertemuan triwulan Tim Minggu Seluruh unit
Audit Internal pertama setiap terkait
triwulan
Manajemen Risiko/PMKP pertama setiap terkait
triwulan
Survei Kepuasan dan pertama setiap terkait
Komplain Pelanggan triwulan
39
8. Pertemuan triwulan Tim Minggu kedua Seluruh unit
Manajemen Mutu setiap triwulan terkait
9. Rapat Tinjauan 1 kali per enam Seluruh unit
Manajemen (RTM) bulan terkait
10. Lokakarya mini bulanan Setiap bulan Seluruh Staff
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
Manajemen Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memiliki kebijakan
untuk selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen
Mutu organisasi dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM) yang sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1
(satu) tahun.Rapat Tinjauan Manajemen ini adalah untuk menjamin
kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem manajemen mutu,
persyaratan layanan, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas
Kawal.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun
hasil audit mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien;
40
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan/upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu
dan pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. LUARAN TINJAUAN
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi
keputusan dan tindakan yang berhubungandengan :
1) Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan
persyaratan pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen
Mutu, terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan
secara terusmenerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas
Kawal, insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap
ukuran-ukuranindikator dari proses pelayanan Puskesmas Kawal;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-
perubahan, kebijakan Puskesmas Kawal dan penyediaanSumber
Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap
perubahan-perubahandidalam undang-undang dan peraturan-
peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan
dan untuk mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi
dengan pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan
terhadapresiko yang telah teridentifikasi.
41
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Kepala Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanberkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas.Penyediaan sumberdaya meliputibaik untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun pelayanan
klinis.Manajemen mengindentifikasikan kebutuhan, kualifikasi serta
menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu
internal.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih
secara memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan
tugas-tugas yang baru diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Wakil Manajemen Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah
petugas tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah
perlu diberikan pelatihan tambahan.Adanya pekerjaan baru, teknologi
42
baru dan atau peraturan baru merupakan dasar untuk menentukan
kebutuhan-kebutuhan pelatihan petugas.Puskesmas Kawal
menetapkan suatu program pelatihan kepada petugas baik secara
eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi.Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa
mendapatkan pengarahan dan petunjuk dari manjemen untuk bekerja
sesuai dengan persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Kawal selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas
yang sesuai dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang
dimiliki.Puskesmas Kawal menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan
yang mempengaruhi mutu.
C. INFRASTRUKTUR
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menyediakan dan memelihara
infrastruktur yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan
terhadap pelayanan yang diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung puskesmas induk
2) Ruang rawat inap
3) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
4) Gedung Tata Usaha
5) Gedung KRR
6) Gedung Program
7) Gedung Dapur dan Loundry
b. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Toilet umum
2) Tempat parkir
3) Kantin
D. LINGKUNGAN KERJA
Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian
43
persyaratan pelayanan. Dalam mencapai tujuan tersebut dilakukan
berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek security dan potensi kerawanan
dilakukan pada setiap triwulan.
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan penanaman bunga dan penataan taman puskesmas
2. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala
Puskesmas, Kepala Tata Usaha dan Wakil Manajemen Mutu)
yang dilakukan setiap hari Senin minggu pertama setiap bulan
.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan
setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap
triwulan.
44
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan
Pengukuran Kinerja
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan perencanaan
yang baik, mempermudah akses masyarakat dan melakukan
pengukuran terhadap kinerja pegawainya terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses
masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem
Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
1) Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
a. Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat
melalui lokmi, linsek dan buku kebutuhan masyarakat.
2) Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
a. Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan
menyediakan sumber daya yang spesifik untuk pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
b. Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat
memberikan umpan balik terhadap kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
a. Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan
pengujian yang spesifik pada tiap pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM)..
b. Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti
bahwa proses realisasi dan hasil pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) memenuhi persyaratan.
45
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran
PelayananUpaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi;
1) Sasaran Imunisasi
2) Sasaran gizi
3) Sasaran KIA
4) Sasaran Posyandu Usila
5) Sasaran KRR
6) Sasaran Promkes
7) Sasaran UKS
8) Sasaran KB
9) Sasaran UKK
10)Sasaran Battra
11)Sasaran Desa Siaga
12)Sasaran Kesling
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan
sebagai bentuk komitmen Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan
memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) dalam bentuk program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanakan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki.
46
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan yang ditempelkan tempat-tempat umum
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal
3. Kegiatan SMD dan MMD dilakukan satu kali dalam enam
bulan
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan yang
dilakukan setiap tiga bulan sekali
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui survei harapan
program yang dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan
sekali
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan pelayanan
kepada masyarakat diperoleh dari institusi yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. ALJI WINDINA
Untuk keperluan alat listrik dan rumah tangga, fotocopy,
penggandaan.
2) CV. USAHA BERSAMA
Untuk keperluan alat kebersihanrumah tangga, fotocopy,
penggandaan.
3) CV. KREASI BOEDAK PINANG
Untuk keperluan bahan kertas, buku tulis, fotocopy, dll.
4) CV. APP
Untuk keperluan service, suku cadang kendaraanb dan alat
listrik
5) CV. Calista Plus
Untuk pengadaan bahan obat-obatan, cairan dan reagensia
serta perbekalan kesehatan lainnya.
47
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan merencanakan dan
melaksanakan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan
- Standar Operasional Prosedur
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang
cukup
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur,
poster dan lain-lain yang mencukupi
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki tenaga promosi kesehatan yang sesuai dengan
kompetensi pendidikannya
- Seluruh kader posyandu telah dilatih
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan validasi
pelayanan penyelenggaraan upaya yang hasilnya menjadi
rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang akan dilakukan
oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim
Survei atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan
penyelenggaraan upaya secara rinci sebagaimana diatur dalam
dokumen Kebijakan dan Prosedur Tugas dan Wewenang serta
Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian
terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya
dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.
48
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan
di Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan dimulai dari proses
identifikasi atau survei kebutuhan masyarakat terhadap upaya
yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat yang
dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait.
Survei kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di
masyarakat secara lebih rinci yang dilakukan di Puskesmas
Kawal Kabupaten Bintan mengacu kepada dokumen Kebijakan
dan ProsedurTata Cara Survei Kebutuhan Masyarakat dan
dokumen Kebijakan dan Prosedur Kegiatan Integratif Upaya di
Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran

Hak:
1. Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan
upaya yang akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2. Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas
tentang permasalahan kesehatan yang terjadi di
masyarakat;
3. Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai
dengan kebutuhan masyarakat tersebut;
4. Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika
kegiatan tersebut bertentangan dengan nilai-nilai yang ada
di masyarakat;
5. Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya
terhadap masyarakat.
Kewajiban:
1. Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat
dalam kegiatan upaya kesehatan di masyarakat;
2. Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya
pemeliharaan kesehatan masyarakat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
49
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi tabungan ibu
bersalin (tabulin) (misalnya) melalui pengamanan dokumen-
dokumen yang sesuai dengan dokumen tata cara pelaksanaan
pengelolaan tabungan ibu bersalin.
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat

Puskesmas Kawal memastikan menerapkan manajemen risiko
dan keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran
kegiatan Upaya Kegiatan Masyarakat (UKM).Pelaksanaan lebih
rinci kegiatan manajemen risiko dan keselamatan terhadap
masyarakat terdapat pada Kebijakan dan Prosedur Manajemen
Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja

UKM
9.1 Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang diperlukan
yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada
masyarakat;
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas
SisteManajemenMutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
9.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memantau informasi tentang
persepsi masyarakat mengenai apakah Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan telah memenuhi harapan dan memberikan
50
kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan
dengan dilakukan survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta
Survei Kepuasan Masyarakat. Persiapan, penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan Harapan
Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan
Upaya di Masyarakat.
9.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada
audite dan pengamatan secara langsung (observasi). Setiap
temuan audit dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan
Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak
dapat terselesaikan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan
sebagai bahan masukan untuk Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit,
tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur
Tanggung Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
51
9.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya
Kesehatan Masyarakat:
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menerapkan metode yang
sesuai untuk pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan upaya. Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil
yang direncanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
9.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya

Kesehatan Masyarakat:
1) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu
dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Kawal Kabupaten
Bintan
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan
9.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis

Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan upaya di masyarakat yang salah tidak
akan terulang
52
2) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan upaya yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak
sesuai diketahui melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi
dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk
atau hasil layanan upaya yang tidak sesuai dibahas dalam
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Upaya
Tidak Sesuai
9.7 Analisis Data:

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang
sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem
Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara
terus menerus yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data
yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
upaya
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan
termasuk peluang untuk tindakan pencegahan
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)sebelumnya yang
belum terselesaikan
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu
layanan upaya
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya
53
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
upaya
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya
yang dilakukan
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada
masyarakat dan produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai
9.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada
masyarakat dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu,
hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta
tinjauan manajemen. Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanakan
terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan
upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
9.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kawal pada
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu
layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan upayatidak
akan terulang
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan
upayadilakukan secara benar
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang
telah dilakukan
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kawal
54
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian, verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan upaya
8) Proses kerja layanan upayayang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP)
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kawal atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan upaya
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kawal (baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan
ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan
9.10 Tindakan Pencegahan:

Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upayadengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu
3) Koreksi oleh Auditor
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM)
55
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan perencanaan
yang baik terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan
perencanaan yang baik, dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui
kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan
dan prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya
Manusia (SDM), meliputi:
1) Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
- Pemberlakuan Manual Mutu tahun 2016
- Surat Keputusan
- SOP
2) Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap, UGD dan
Rumah Dinas Medis
- Perencanaan pembangunan Ruang Rawat Anak dan Ruang
Isolasi
3) Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan ACLS an dr Neni Tanjung, dr Azhari
- Pelatihan BTCLS an Neti Tusantri, Eka Wahyuni
- Pelatiahan Bonels an
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan

a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan persyaratan
yang terkait dengan ruang lingkup penerapan Sistem
Manajemen Mutu dalam pelayanan pelayanan klinis.
Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis
meliputi;
1) Sasaran Pasien Rawat Jalan
- Pasien umum
- Pasien BPJS
2) Sasaran Pasien Rawat Inap
- Pasien umum
- Pasien BPJS
56
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan secara berkala meninjau
terhadap persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan
klinis. Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memberikan pelayanan
kepada masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinisdalam bentuk program dan
kegiatan telah diuraikan
2) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan selalu berusaha terus
menerus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan
3) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan akan melakukan
koordinasi dengan pihak terkait untuk mengupayakan
memenuhi kekurangan yang dimiliki
c. Komunikasi dengan sasaran
menerapkan informasi yang efektif untuk komunikasi dengan
masyarakat atau sasaran pelayanan klinismelalui mekanisme
meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar
pemberitahuan tentang jenis dan jadwal pelayanan yang
ditempelkan tempat-tempat umum
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan
dan rawat inap
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan

Klinis
a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memastikan pembelian
maupun pengadaan material/peralatan untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diperoleh dari institusi
yaitu:
Kegiatan Pembelian:
1) CV. CALISTA PLUS
Untuk keperluan peralatan kesehatan dan suku cadangnya.
57
Kegiatan Pengadaan:
1) Unit Layanan Pengadaan (ULP) Kabupaten Bintan:
Untuk keperluan barang
2) Dinas Kesehatan Kabupaten Bintan:
Untuk pengadaan bahan obat-obatan dan cairan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memastikan bahwa
barang atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui
proses verifikasi oleh Tim Penerima Barang sehingga
dipastikan barang tersebut adalah tepat harga, tepat jumlah
dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

1) Pengendalian proses pelayanan klinis
melaksanakan pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja
b. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang
cukup
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah
terkalibrasi
c. Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa
- Memiliki jumlah tenaga dokter umum yang mencukupi
yaitu 5 (lima) orang
- Tenaga dokter yang ada di Puskesmas Kawal telah
melalui pelatihan yang dipersyaratan
2) Validasi proses pelayanan
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan validasi
pelayanan klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut
dan bahan perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit
Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap
pelayanan klinis secara rinci sebagaimana diatur dalam
58
Kebijakan dan Prosedur Tugas, Wewenang dan Tata Kerja Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei atau
Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses
dimana ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan
dilakukan maupun setelah diberikan.
3) Identifikasi dan ketelusuran

Pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan mulai dari proses penerimaan pasien awal
baik yang menggunakan loket pendaftaran maupun melalui
Unit Gawat Darurat (UGD) untuk pelanggan di luar jam dinas
serta identifikasi pasien di unit perawatan sampai dengan
pelayanan akhir, diberi identifikasi dengan nomor register
pasien pada dokumentasinya. Pengarsipan dan
pendokumentasian dokumen rekam medik dan identifikasi
pasien yang dilakukan di Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan
secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan
Identifikasi Pasien.
4) Hak dan kewajiban pasien

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menjamin bahwa pasien
yang menggunakan pelayanan klinisdi puskesmas akan
terpenuhi hak-haknya sehingga diharapkan dapat memberikan
kepuasan kepada pasien. Selain hal tersebut pasien juga harus
melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi menjamin
keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuangdalam Kebijakan tentang
Hak dan Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di PuskesmasKawal;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien/pelanggan;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
59
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan;
7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain (second opinion) yang memiliki Surat Ijin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Puskesmas;
8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan;
11. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas Kawal terhadap dirinya;
14. Menggugat dan atau menuntut Puskesmas Kawalapabila
Puskesmas Kawaldiduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana;
15. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas Kawalyang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Kewajiban Pasien:
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya;
2. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter dan dokter gigi, serta
perawat;
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di PuskesmasKawal;
60
4. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan

pemeliharan terhadap barang milik pelanggan pada pelayanan
klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam medik
(misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang
sesuai dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara
Pengelolaan Spesimendan Dokumen Tata Cara Pengamanan
Dokumen Rekam Medik.
6) Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien

Puskesmas Kawal memastikan kelengkapan instrumen dan
standar implementasi dalam manajemen risiko dan
keselamatan pasien.Keselamatan pasien (patientssafety) telah
menjadi isu global dalam pelayanan kesehatan termasuk juga
di puskesmas. Ada 5 (lima) isupenting yang terkait
dengankeselamatan pasien (patiens safety) di bidang
kesehatan yang juga diadopsi oleh Puskesmas Kawalyaitu:
keselamatan pasien (patiens safety), keselamatan pekerjaatau
petugaskesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
Peralatan di puskesmas yang bisa berdampak kepada
keselamatan pasien dan petugas,keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan
kelanjutan pelayanan puskesmas.
Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas Kawal memiliki tujuan, meliputi:
1. Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas
Kawal
2. Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Kawal terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di
Puskesmas Kawal
4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga
tidak terjadi pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di
Puskesmas Kawal
61
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan
Klinis
b. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) pelayanan klinis di Puskesmas
Kawalsebagaimana ketentuan dalam pelaksanaan program
keselamatan pasien (patients safety) memiliki 7 (tujuh) standar
atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien, meliputi:
1) Hak pasien
2) Mendidik pasien dan keluarga
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
6) Mendidik staftentang keselamatan pasien
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai
keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien

Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)atau Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Kawal harus segera
dilaporkan untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-
langkah sebagai berikut:
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit
Puskesmas Kawal, waiib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibatyang
tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada
akhir jam keria/shift kepada atasanlangsung yaitu
Penanggungjawab unit masing-masing paling lambat 2x24
jam
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan
grading risikoterhadap insiden yang dilaporkan
62
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan
analisis yang akan dilakukan sebagai berikut:
a) Gradebiru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung
dalam hal ini penanggungjawab unit masing-masing,
waktumaksimal 1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing,, waktumaksimal2minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Kawal, waktu
maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan
analisis akar masalah atau Root Cause Analysis (RCA)
oleh Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) Puskesmas Kawal, waktu
maksimal 45 hari.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasidanlaporan insiden dilaporkan oleh atasan
langsung dalam hal ini penanggungjawab unit masing-
masing, kepada Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP)
6. Selanjutnya Tim Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)akan menganalisis kembali
Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regarding
7. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)akan membuat laporan dan rekomendasi
untuk perbaikan serta "peringatan" berupa Petuniuk/"Safcty
alert" untukmencegah kejadian yang sama terulang
kembali
8. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu
dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas Kawal
63
9. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan
umpan balik oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait.
10. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
d. Penerapan manajemen risiko

Puskesmas Kawal menjalankan implementasi atau penerapan
manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di
Puskesmas Kawal, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan
pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Kawal memastikan memiliki kebijakan yang
menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah
pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa
yang harus diberikan kepada staf, pasien dan
keluarganya
2) Memastikan Puskesmas Kawal memiliki kebijakan yang
menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana
terjadi insiden
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden
yang terjadi di Puskesmas Kawal
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei
penilaian keselamatan pasien
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan

mendukung staf dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kawal memastikan ada anggota manajemen
yang bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa
menjadi penggerak dalam dalam program keselamatan
pasien
64
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda
pertemuan pimpinan atau manajemen
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam
semua program latihan staf puskesmas dan memastikan
pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.

1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam
manajemen resiko klinis maupun non klinis, serta
memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi
dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem
pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh
manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari
sistem pelaporan insiden dan assessment risiko untuk
dapat secara proaktif meningkatkan terhadap kepedulian
pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan

pasien.
1) Puskesmas Kawal melengkapi rencana implementasi
sistem pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak
Diharapkan dan nyaris cedera dilakukan dengan tepat
waktu;
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.

1) Puskesmas Kawal memastikan memiliki kebijakan yang
secara jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka
tentang insiden dengan pasien dan keluarganya;
2) Puskesmas Kawal memastikan pasien dan keluarganya
mendapat informasi yang benar dan jelas bila terjadi
insiden;
65
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan
dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka
kepada pasien dan keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang

keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kawal memastikan staf yang terkait telah
terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat
yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Kawal memastikan mengembangkan
kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause
Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse
(FMEA) atau metode analisis yang lain yang harus
mencakup semua insiden yang telah terjadi dan
minimum satu kali per tahun untuk proses risiko tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi

sistem keselamatan pasien.
1) Puskesmas Kawal menggunakan informasi yang benar
dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,
assessment risiko, kajian insiden dan audit serta analisis
untuk menentukan penyelesaian permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup
penjabaran struktur dan proses, penyesuaian pelatihan
staf atau kegiatan klinis, termasuk menggunakan
instrument yang menjamin keselamatan pasien;
e. Analisis dan tindak lanjut

Puskesmas Kawal melakukan kegiatan analisis terhadap
insiden yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme
pelaporan di atas dengan menggunakan form laporan insiden.
Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim Manajemen Risiko atau
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan
66
Kepala Puskesmas Kawal.Kejadian tersebut selanjutnya
diupayakan penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari
permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis

6.1 Umum:
menerapkan pemantauan, pengukuran, analisa dan proses
peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan yang bertujuan;
a. Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
b. Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
c. Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem
Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan,
termasuk teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
6.2 Kepuasan Pelanggan:

Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan memantau informasi tentang
persepsi pelanggan mengenai apakah Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode
untuk memperoleh informasi dari pelanggan tersebut dilakukan
dengan memasang kotak saran di bagian informasi, dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) serta survei kepuasan
pelanggan. Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan
survei kepuasan dan harapan pelanggan uraian-uraian lainnya
secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik
Pelanggan terhadap Layanan Klinis.
6.3 Audit Internal:

Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang
diterapkan, di Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan dilakukan audit
internal secara periodik, yang dilakukan terjadwal dan dilakukan
pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal dan unit
terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas/tim yang
telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal
67
dilakukan berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah
ditetapkan dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) audit
internal Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit
dicatat dan didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian
dan digunakan untuk memonitor dan mengevaluasi tindakan
koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal melaporkan hasil
kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan sebagai bahan masukan
untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan penjadwalan,
pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara
rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
6.4 Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanmenerapkan metode yang
sesuai untukpemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem
Manajemen Mutu pada layanan klinis.Metode -metode ini
menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai hasil
yangdirencanakan.Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai,
perbaikan dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan
untuk memastikan kesesuaian produk atau layanan klinis.
6.5 Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:

1) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang diberikan kepada masyarakat
memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi
2) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan
pemeriksaan, pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim
atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu
68
3) Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Wakil Manajemen
Mutu diberikan surat penugasan oleh Wakil Manajemen Mutu
dengan diketahui oleh Kepala Puskesmas Kawal Kabupaten
Bintan
4) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar
apabila terjadi kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi
dan dilakukan inspeksi ulang
5) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh
kegiatan pemantauan
6.6 Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak

Sesuai:
1) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan dan
memelihara prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa
produk atau layanan klinis yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menetapkan Wakil
Manajemen bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian
produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan diberi
wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui
inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan
sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan
tindakan koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk
memastikan bahwa perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi
spesifikasi atau standar yang telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk
atau Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam
Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Hasil Layanan Klinis
Tidak Sesuai.
6.7 Analisis Data:

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan menentukan, mengumpulkan
dan menganalisis data layanan klinis yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen
Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus menerus
69
yang dapat dilakukan.Analisis ini mencakup data yang dihasilkan
dari pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan
klinis
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses
pelayanan termasuk peluang untuk tindakan pencegahan
Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
1) Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum
terselesaikan
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit
mutu layanan klinis
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan
klinis
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis
yang dilakukan
6) Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu dan layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-
produk layanan klinis yang tidak sesuai
6.8 Peningkatan Berkelanjutan:

Puskesmas Kawal Kabupaten Bintan secara terus menerus
meningkatkan Sistem Manajemen Mutu layanan klinis dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Puskesmas Kawal Kabupaten Bintanakan terus
menerus melakukan peningkatan-peningkatan pelayanan klinis
sesuai dengan tuntutan dari pasien.
6.9 Tindakan Koreksi:

Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Kawal pada
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk
70
mengurangi, mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu
layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang
diperlukan agar ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak
akan terulang
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan
klinis dilakukan secara benar
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang
telah dilakukan
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar
Operasional Prosedur (SOP) yang tidak sesuai
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran
mutu Puskesmas Kawal
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan
pengembangan layanan klinis
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi
persyaratan dari personil dan sistem (SOP)
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Kawal atau pihak-pihak
yang dapat diidentifikasi secara jelas
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses
monitoring dan pengukuran dari pelayanan klinis
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan
dalam formulir permintaan tindakan koreksi dan diajukan
kepada Wakil Manajemen Mutu untuk segera dilakukan
tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi diuraikan
dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Kawal(baik lisan maupun
tertulis) diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan
tersebut didapat dari kotak saran, media informasi atau secara
langsung dan dituangkan dalam buku keluhan masyarakat
pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya dilaporkan
ke Wakil Manajemen Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan
71
5.10 Tindakan Pencegahan:
Wakil manajemen mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan
pencegahan dengan cara menganalisa terhadap penyebab-
penyebab atau resiko-resiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis dengan cara
melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas
permintaan Wakil Manajemen Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan
Manajemen (RTM).
72
BAB VII
MONITORING DAN EVALUASI
Puskesmas Kawal memastikan implementasi Sistem Manajemen Mutu

dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana prosedur
monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap
temuan yang didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutuPuskesmas
Kawalmaksimal disampaikan sebelum tanggal 15setiap triwulan kepada
Wakil Manajemen Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian
Umum dan Kepala Puskesmas Kawal
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4
(empat) hal, yaitu :
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target
pencapaian
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan,
disajikan dalam bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan
angka-angka maupun grafik
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran
mutu tidak tercapai
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar
masalah dan target waktu penyelesaian
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam
Kebijakan dan Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
73
BAB VIII
PENUTUP
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan

kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya
peningkatan mutu adalah dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan
pelaksanaan Sistem ManajemenMutu dan mengimplementasikannya
dengan konsekuen.
Manual Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Kawal
Kabupaten Bintan telah memiliki Manual Mutu yang merupakan panduan
dalam pengelolaan proses implementasi Sistem Manajemen Mutu yang
memuat juga sasaran mutu yang harusdicapai.
74
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Surat Penunjukan Wakil Manajemen Mutu
7) Sasaran Mutu
8) Alur Pelayanan Puskesmas
75

Manual Mutu Kawal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Kawal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RINGKASAN SINGKAT

Penyusunan dokumen Manual Mutu Puskesmas Kawal Kabupaten

Tercapainya peningkatan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya bagi

UPTD Puskesmas Kawal Kecamatan Gunung Kijang terletak di

Kecamatan Gunung Kijang terbagi dalam 1 Kelurahan dan 3

Adapun batas-batas wilayah adalah sebagai berikut:

a. Di sebelah Utara berbatasan dengan Kecamatan Teluk

Dependency Ratio penduduk Gunung Kijang pada tahun 2015

Tabel 1.Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur

di Kecamatan Gunung Kijang Tahun 2013 s.d 2015

No Kelompok Umur Tahun

2013 2014 2015

1 0-4 892 963 717

2 5-9 1,255 1132 1.211

3 10-14 1,335 1196 1.229

4 15-19 1,037 906 969

5 20-24 1,026 927 944

6 25-29 1,149 963 920

7 30-34 1,359 1137 1.171

8 35-39 1,172 1011 1.029

9 40-44 1,003 879 852

10 45-49 813 722 790

11 50-54 626 583 650

12 55-59 386 354 419

14 65-69 234 204 181

15 >70 th 338 283 313

Jumlah 12.905 11.517 11.829

Dependency Ratio 0.46 0.49 0.45

Sumber : Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Bintan,

Jumlah seluruh karyawan yang dimiliki oleh Puskesmas

2. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,

2) Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),

3) Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFENISI

b. Format Tata Letak:

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas

e. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:

B. FOKUS PADA PELANGGAN

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

2. Jam buka pelayanan Gawat 2. 24 Jam

3. Pemberi pelayanan gawt darurat 3. 100%

4. Ketersediaan tim 4. Satu tim

5. Waktu tanggap pelayanan 5. ≤ lima menit

6. Kepuasan Pelanggan 6. ≥70%

7. Kematian pasien < 24 jam 7. ≤ dua perseribu

2. Rawat Jalan 1. Dokter pemberi Pelayanan di 1. 100% Dokter

3. Jam buka pelayanan 3. Senin –

4. Waktu tunggu di rawat jalan 4. ≤ 60 menit

5. Kepuasan Pelanggan 5. ≥ 90%

3. Rawat Inap 1. Pemberi pelayanan di Rawat 1. a. Dokter

2. Dokter penanggung jawab 2. 100%

3. Ketersediaan Pelayanan Rawat 3. a. Umum

4. Jam Visite Dokter Umum 4. 08.00 s/d 14.00

5. Kejadian Infeksi Nosokomial 5. ≤ 1,5 %

6. Tidak adanya kejadian pasien 6. 100 %

7. Kematian pasien > 48 jam 7. ≤ 0.24 %

8. Kejadian pulang paksa 8. ≤ 5%

5. Persalinan, 1. Kejadian kematian ibu karena 1. a. Perdarahan

2. Pemberi pelayanan persalinan 2. a. Dokter

3. Presentase peserta KB mantap 4. 100 %

mantap bidan terlatih

6. Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan 1.

a. Obat jadi a. ≤ 15 menit