Pedoman Manual Mutu New

KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusunan Pedoman Mutu Puskesmas
Ngemplak Kabupaten Kudus Tahun 2020 dapat terselesaikan. Keberadaan Pedoman
Mutu ini bagi Puskesmas Ngemplak sangat penting sekali karena akan memberikan
panduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah yang terkait dengan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas Ngemplak. Pedoman Mutu ini juga merupakan sebuah
persyaratan yang sangat penting bagi pelaksanaan Puskesmas Ngemplak sebagai
sebuah puskesmas dengan menjalankan sistem puskesmas akreditasi. Secara umum
ruang lingkup Pedoman Mutu ini meliputi seluruh penataan Sistem Manajemen Mutu di
Puskesmas Ngemplak mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai terhadap
evaluasinya.
Penyusunan Pedoman Mutu ini masih memerlukan perbaikan karena Pedoman mutu
adalah bersifat dinamis dan bahkan harus selalu diperbaiki secara terus menerus seiring
dengan perkembangan Puskesmas Ngemplak. Harapan kami Pedoman Mutu yang
dimiliki Puskesmas Ngemplak ini benar-benar diimplementasikan oleh seluruh
penanggung jawab dan unit-unit yang terkait pada Puskesmas Ngemplak Kabupaten
Kudus.
Kudus, 02 Januari 2020

Kepala UPT Puskesmas Ngemplak
SRI WAHYUNI, SKM., MM

NIP. 19691008 198903 2 007
ii
DAFTAR ISI
Halaman Judul.................................................................................................................i
Kata Pengantar ...............................................................................................................ii
Daftar Isi .........................................................................................................................iii
Visi ..................................................................................................................................iv
Misi .................................................................................................................................iv
Kebijakan Mutu ...............................................................................................................iv
Motto ...............................................................................................................................iv
Tata Nilai .........................................................................................................................iv
Komitmen Bersama.........................................................................................................v
Budaya Kerja ..................................................................................................................v
Maklumat Pelayanan ......................................................................................................vi
Bab 1 PENDAHULUAN................................................................................................. 1
Bab 2 SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN................................................................................................................... 10
Bab 3 TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN................................................................... 21
Bab 4 TINJAUAN MANAJEMEN.................................................................................. 27
Bab 5 MANAJEMEN SUMBER DAYA.......................................................................... 29
Bab 6 PENYELENGGARAAN PELAYANAN................................................................ 32
Bab 7 PENUTUP........................................................................................................... 56
Lampiran
iii
VISI
KUDUS BANGKIT MENUJU KABUPATEN MODERN, RELIGIUS, CERDAS DAN
SEJAHTERA
MISI
MEWUJUDKAN MASYARAKAT KUDUS YANG BERKUALITAS, KREATIF,
INOVATIF DENGAN MEMANFAATKAN TEKNOLOGI DAN MULTIMEDIA
KEBIJAKAN MUTU
MENGUTAMAKAN KEPUASAN PELANGGAN DENGAN MENJAMIN KUALITAS
PELAYANAN SECARA BERKESINAMBUNGAN DAN MEMBERIKAN PELAYANAN
YANG RAMAH, TANGGAP, CEPAT DAN TEPAT
MOTTO
“ANDA PUAS KAMI SENANG“
TATA NILAI
“S I A P”
1. SEMANGAT
Seluruh petugas semangat dalam melaksanakan pelayanan kesehatan kepada
seluruh masyarakat yang membutuhkan dengan sungguh-sungguh.
2. INOVATIF
Seluruh petugas senantiasa belajar baik secara formal maupun informal sehingga
dapat memberikan sesuatu yang baru dan bermanfaat untuk masyarakat.
3. AKTIF
Seluruh petugas melaksanakan semua program kegiatan pelayanan baik UKM
maupun UKP secara optimal tanpa menunggu masalah kesehatan yang muncul di
masyarakat
4. PROFESIONAL
Seluruh petugas melaksanakan tugas pelayanan kesehatan terhadap masyarakat
sesuai dengan prosedur yang berlaku dan kompetensi yang dimiliki
iv
KOMITMEN BERSAMA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai komitmen
untuk melayani masyarakat dengan sebaik mungkin dan terus berupaya meningkatkan
mutu pelayanan dengan jalan langkah–langkah sebagai berikut:
1. Melaksanakan visi misi, motto, tata tertib dan tata nilai yang disepakati;
2. Bersedia meluangkan waktu dan siap serta melaksanakan proses perbaikan
mutu pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dan berkesinambungan;
3. Menjalankan kegiatan sesuai dengan rencana kerja, tepat waktu, tepat
sasaran, dengan penuh semangat dan tanggungjawab;
4. Membuat laporan hasil kegiatan dan capaian program dengan tepat waktu.
BUDAYA KERJA
Dalam mengadakan pelayanan kepada masyarakat kami mempunyai budaya kerja
sebagai berikut ( 5R ) :
1. RINGKAS
Ringkas dapat dilakukan dengan cara memisahkan berkas/barang yang sering
digunakan dan yang jarang digunakan serta menyingkirkan yang tidak diperlukan lagi
2. RAPI
Rapi dapat dilakukan dengan mengatur barang pada tempat yang telah disiapkan
agar mudah diakses dan lebig efektif
3. RESIK
Resik dapat dilakukan dengan membersihkan seluruh area kerja dan melakukan
penggantian terhadap barang yang sudah tidak layak
4. RAWAT
Rawat dapat dilakukan dengan terus menjaga seluruh area kerja tetap rapi dan resik
5. RAJIN
Rajin dapat dilakukan dengan disiplin dalam mengatur, membersihkan dan merawat
berkas/barang
v
MAKLUMAT PELAYANAN
“Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai standar

pelayanan yang telah ditetapkan dan apabila tidak menepati janji ini, kami siap menerima
sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.”
vi
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
Puskesmas Ngemplak merupakan Puskesmas dengan wilayah kerja di Kecamatan
Undaan Kota Kudus dengan alamat lengkap di Jalan Kudus Purwodadi Km 7 Undaan
Kudus. Gambaran Puskesmas Ngemplak sebagai berikut :
a. Geografis
1). Batas wilayah
Batas-batas Wilayah Puskesmas Ngemplak
- Utara : Kabupaten Pati
- Timur : Kecamatan Jati
- Selatan : Wilayah Kerja UPT Puskesmas Undaan
- Barat : Kabupaten Demak
2).Luas Wilayah
Wilayah kerja UPT Puskesmas Ngemplak terdiri dari 6 desa yaitu : Desa
Karangrowo dengan luas wilayah 1.100.260 Ha, Desa Larikrejo dengan luas
wilayah 222.264 Ha, Desa Ngemplak dengan luas wilayah 507.943 Ha, Desa
Wates dengan luas wilayah 476.055 Ha, Desa Undaan Lor dengan luas
wilayah 578.900 Ha dan Desa Undaan Tengah dengan luas wilayah 622.000
Ha. Luas Wilayah Puskesmas Ngemplak secara keseluruhan adalah
3.507.422 Ha
1
b. Kependudukan
Jumlah penduduk wilayah UPT Puskesmas Ngemplak berdasarkan data Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil tahun 2019 adalah 32.335 jiwa, terdiri dari
penduduk laki-laki 14.177 jiwa dan penduduk perempuan 17.668 jiwa.
18,000
16,000
14,000
12,000
10,000
Jumlah Penduduk
8,000
6,000
4,000
2,000
0
Laki-laki Perempuan
Berdasarkan kelompok umur , persentase penduduk di wilayah Puskesmas

Ngemplak terdiri dari
1. Jumlah penduduk umur 0-4 tahun : 2.595 jiwa
3. Jumlah penduduk umur 10-19 tahun : 798 jiwa
6. Jumlah penduduk umur 60 keatas : 4.595 jiwa
Jumlah penduduk menurut umur

14% 8% 10%
0-4
3%
15% 5-9
10-19
20-44
45-59
>60
50%
c.. Sosial, Ekonomi dan Budaya

1. Status desa di wilayah UPT Puskesmas Ngemplak sudah berstatus desa
Swadaya.
2. Tingkat Pendidikan Penduduk:
2
Tingkat pendidikan
0.63%
tdk/belum tamat SD
SD/MI
3.42% SMP/MTs
3.22% SMA/SMK/MA
DIPLOMA III
2.37%
0.68%
Tidak / Belum tamat SD : 897 jiwa

SD/ MI : 620 jiwa
SMP/MTs : 178 jiwa
SMA/SMK/MA : 845 jiwa
DIPLOMA III : 166 jiwa
d. Sarana Pendidikan :
No. Jenjang Pendididkan Jumlah Sekolah
1. TK/RA 13
2. SD/MI 20
3. SLTP/MTS 4
4. SLTA/MA/SMK 2
e... Sarana, Transpoetasi dan Komunikasi

Hampir semua desa dilalui sarana transportasi berupa transportasi umum kecuali
desa Karangrowo dan Larikrejo.
Sarana komunikasi sudah dapat dinikmati oleh sebagian besar masyarakat antara
lain berupa : media cetak, elektronik dan Internet.
f. Lingkungan
Di wilayah kerja Puskesmas Ngemplak terdapat banyak sungai dan terdapat
sehingga perlu diwaspadai penyakit yang berkaitan dengan kondisi lingkungan
seperti ISPA, Diare, Thypus Abdominales, DBD dan lain-lain perlu mendapat
perhatian. Apalagi dari 19 Desa/ Kelurahan, tidak ada yang bebas dari ancaman
DBD. Perlu juga diwaspadai lokasi-lokasi yang rawan bencana, mengingat di
wilayah Puskesmas Ngemplak terdapat banyak sungai perlu diwaspadai
kemungkinan terjadinya banjir dimusim hujan.
3
Sedangkan gambaran kepemilikan sarana sanitasi penduduk di wilayah kerja
Puskesmas Ngemplak , dapat dilihat pada tabel berikut ini.
N Jenis Sarana 2019

o
1. Jumlah Rumah tangga 9.652
2. Akses thd Sarana Sanitasi layak 9.652
3. Rumah Sehat 500
4. RT yang ber PHBS 1.616
g. Peran Serta Masyarakat

Peran serta masyarakat yang tampak dalam mendukung pelaksanaan
program kesehatan lingkungan antara lain :
1. Jumlah Dukun Bayi : 0 orang
2. Jumlah kader Posyandu : 153 orang
3. Jumlah Kader Poskesdes : 0 orang
4. Jumlah Guru UKS : 39 orang
5. Jumlah Santri Husada : 0 orang
6. Jumlah Kader Lansia : 153 orang
7. Jumlah kelompok Usia lanjut : 16 kelompok
8. Jumlah kelompok batra : 0 kelompok
9. Jumlah Posyandu : 30 Pos
10. Jumlah Polindes : 0 Pos
11. Jumlah Poskesdes : 6 Pos
12. Jumlah Poskestren : 0 Pos
13. Jumlah Pos UKK : 1 Pos
14. Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
15. Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli : 1 Kelompok
kesehatan
16. Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
17. Jumlah Panti Wreda : 0 buah
18. Jumlah Posyandu Lansia : 16 buah
19. Jumlah UKBM lainnya : 42 Pos
20. Jumlah Kader Kes.jiwa : 0 orang
h. Data Sumber Daya Kesehatan
4
a. Data SDM K esehatan
Keadaan SDM Kesehatan di Puskesmas Ngemplak tahun 2020 sebagai berikut :
Puskesmas
N
Jenis SDMK PPP Lain Ket
o PNS Jml
K nya
1 Kepala Puskesmas 1 1
2 Ka Subag TU 1 1
3 Dokter Umum 2 2
4 Dokter gigi 1 1
5 Perawat 3 1 4
6 Perawat gigi 1 1
7 Bidan 11 11
8 Apoteker 1 1
9 Asisten Apoeteker 1 1
10 Petugas 1 1
Laboratorium
11 Sanitarian 1 1
11 Nutrisionis 1 1
12 Administrasi 1 4 5
13 Promotor 1 1
14 Surveilan 1 1
13 Kebersihan 1 1
13 Sopir 1 1
Jumlah 26 9 35
5
b. Struktur Organisasi
Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus Puskesmas
Ngemplak dipimpin oleh Kepala Puskesmas dan dibantu oleh Kepala Tata
Usaha. Secara skematis struktur organisasi Puskesmas Ngemplak dapat
digambarkan sebagai berikut:
6
Namun dalam rangka implementasi dan berjalannya Sistem Manajemen
Mutu dengan mengacu kepada standar dokumen akreditasi puskesmas yang
memerlukan adanya unit-unit pelaksana mutu, maka Puskesmas Ngemplak
telah melakukan analisis struktur organisasi yang dilakukan pada tanggal 2
Januari 2020 dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Puskesmas
Ngemplak Kabupaten Kudus adalah sebagai berikut:
7
8
2. Kebijakan Mutu
Jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Ngemplak berkomitmen
untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan
Mutu : “Mengutamakan Kepuasan Pelanggan Dengan Menjamin Kualitas
Pelayanan Secara Berkesinambungan dan Memberikan Pelayanan Yang
Ramah, Tanggap, Cepat Dan Tepat”.
Dalam rangka menerapkan kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan
keselamatan pasien secara efektif dan efisien dalam mengadakan pelayanan
kepada masyarakat dan mendukung komitmen untuk melayani masyarakat
dengan sebaik–baiknya dan terus berupaya meningkatkan mutu pelayanan
dengan jalan langkah-langkah sebagai berikut :
a. Melengkapi setiap tindakan dan kegiatan dengan kebijakan, standar
operasional prosedur, panduan atau kerangka acuan kegiatan yang
diperlukan;
b. Pelayanan pada Puskesmas Ngemplak berlandaskan etika pelayanan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, transparan, terintegrasi dan saling
menghormati;
c. Pelayanan pada Puskesmas Ngemplak diselenggarakan secara profesional
dan aman serta memperhatikan dan menjaga keselamatan pasien;
d. Setiap petugas berupaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan bekerja
untuk meningkatkan mutu pelayanan;
e. Cepat memahami dan memenuhi harapan pelayanan terhadap masyarakat
secara konsisten;
f. Komitmen untuk memperbaiki proses pelayanan secara terus menerus kepada
masyarakat berdasarkan indikator.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Secara garis besar pelayanan di Puskesmas Ngemplak terdiri atas 3 (tiga)
kegiatan yaitu Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, Penyelenggaraan Upaya
Puskesmas (UKM) dan Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP).
a. Penyelenggaraan Pelayanan Manajemen, meliputi;
1). Penyelenggaraan Tata Usaha dan Kepegawaian, meliputi;
a) Pengusulan kenaikan pangkat dan kenaikan gaji berkala dilakukan
setiap ada pegawai yang naik pangkat dan gaji berkala;
b) Kegiatan surat menyurat terhadap internal Puskesmas, lintas sektor
dan dinas kesehatan dilakukan setiap saat diperlukan;
c) Validasi data SDM setiap tahun;
2
d). Rencana pendidikan dan pelatihan SDM Puskesmas sesuai dengan
standar kompetensi;
2). Penyelenggaraan Pengorganisasian, meliputi;
a).Melaksanakan pertemuan berkala puskesmas berupa;
- Mini lokakarya tribulanan lintas sektor dilakukan setiap 3 bulan
sekali;
- Mini lokakarya bulanan dilakukan pada minggu ke I setiap bulan
berjalan;
- Pertemuan tribulanan Tim Audit Internal dilakukan pada setiap
semester;
- Pertemuan Tim Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dilakukan pada setiap semester;
- Pertemuan Tim PPI dilakukan pada setiap semester;
- Pertemuan Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan
dilakukan pada setiap semester;
- Pertemuan Tim Manajemen Mutu dilakukan pada setiap semester;
- Pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan setahun
2 (dua) kali yaitu di bulan Juni dan Desember;
- Pertemuan Tim Perencanaan Puskesmas dilakukan minimal 1
(satu) kali setahun;
b).Pembinaan Koordinator Jaringan terhadap Pustu, PKD dilakukan 1(satu)
kali dalam setahun;
c).Pembinaan Koordinator Jejaring terhadap Klinik swasta, Praktek
Dokter/Dokter Gigi Mandiri dan Praktek Bidan Mandiri dilakukan 1 (satu)
tahun sekali;
2). Penyelenggaraan Evaluasi dan Pelaporan, meliputi;
a) Konsultasi ke Dinkes Kabupaten Kudus terhadap pencapaian program
dilakukan setiap bulan sekali;
b) Pelaporan pencapaian cakupan program dilakukan setiap bulan sekali;
c) Pembuatan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahunan dilakukan setiap
1 (satu) tahun sekali;
b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

1). Gizi;
a) Pendidikan / Konseling Gizi masyarakat dilakukan bila ada kasus
dan rujukan temuan kasus gizi di masyarakat;
3
b) Penanganan balita malnutrisi di masyarakat dilakukan jika
ditemukan balita malnutrisi di masyarakat atau kasus rujukan dari
desa;
c) Penanganan ibu hamil KEK di masyarakat dilakukan bila ada
rujukan atau penemuan kasus ibu hamil KEK di masyarakat;
d) Pemantauan KADARZI 1 (satu) kali dalam setahun;
e) Monitoring garam iodium;
f) Pemantauan status gizi balita;
g) Pembentukan dan pemantauan KP ASI
2). Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Keluarga Berencana (KB) :
a) Pembinaan kader P4K 1 (satu) kali setahun;
b) Penyuluhan Kesehatan bagi Bumil, Bufas, Neo, Bayi dan Balita
Resti di masyarakat dilakukan minimal 2 (dua) kali dalam setahun;
c) Pembentukan dan pemantauan kelas ibu hamil;
d) Pemantauan ibu hamil dan neonatus risti;
e) Pemantauan Drop Out KB
3). Promosi Kesehatan:
a) Refresing kader Posyandu dilakukan 2 (dua) kali setahun;
b) Pertemuan Lintas Sektor promosi kesehatan dilakukan 2 (dua) kali
setahun;
c) Pembinaan desa siaga aktif dilakukan 2 (dua) kali setahun (FGD/
Foccused Group Discussion) 1 kali, MMD 2 kali.
d) Penyuluhan PHBS di instansi dan TTU;
e) Survey PHBS dilakukan 1 (satu) kali setahun;
4). P2
a)TB
Penemuan pasien terduga TB
Pemeriksaan HIV pada pasien TB
Pemeriksaan Sputum pada semua pasien terduga TB pada pasien
dengan keluhan batuk lebih dari sama dengan 2 minggu
Pemantauan pengobatan lengkap pada semua pasien TB (Paru, MDR,
jaringan)
b) HIV
Pelaksanaan pemeriksaan HIV pada semua ibu hamil dan pasien
dengan penyakit kronis kronis misal DM dan TB
Pelaksanaan program VCT
Penyuluhan pada sekolah dan lintas sektor setahun sekali
4
c) Imunisasi
Pemantauan desa UCI setahun sekali
d)DBD
Pemantauan program JUMANJI setahun sekali
Fogging focused TTU
Penyuluhan dan PHBS pada sekolah dan TTU.
5) Keehatan Lingkungan
1) Inspeksi sarana air bersih setiap desa
2) Inspeksi rumah sehat setiap desa
3) Inspeksi TTU setiap desa
4) Inspeksi TPM setiap desa
c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

1) Pelayanan Kegawatdaruratan dilakukan setiap jam kerja;
2) Pelayanan Instalasi Rawat Jalan dilakukan sesuai jam kerja yaitu jam
07.00 sampai dengan jam 12.00 WIB mulai hari Senin sampai dengan
Kamis, hari jumat mulai jam 07.00 sampai jam 10.30, hari sabtu jam 07.00
sampai jam 11.00;
3) Pelayanan siap salin dilakukan setiap jam kerja;
4) Pelayanan laboratorium dilakukan setiap jam kerja;
5) Pelayanan farmasi dilakukan sesuai jam kerja;
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
Puskesmas, yang meliputi : persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, kebijakan mutu puskesmas, manajemen sumberdaya, proses
pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) serta
dokumen terkait.
Serta dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis Puskesmas
Ngemplak, dalam Pedoman Mutu ini juga memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko.
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
5
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Penanggung jawab Mutu Puskesmas, mempunyai tanggung jawab;
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan.
c. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Administrasi
Manajemen dan Penanggungjawab Pelayanan Klinis, mempunyai tanggung
jawab;
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang
berada dibawah tanggung jawabnya;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang
terkait dengan unit masing-masing;
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan secara terus menerus dan berkesinambungan.
3. Kebijakan
a. Sistim Manajemen Mutu Puskesmas Ngemplak merupakan penjabaran dan
penerapan dari Kebijakan Pemerintah tentang Pelayanan Kesehatan pada
Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan Pemerintah, Peraturan Daerah
dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Pelanggan;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
6
tentang Puskesmas;
8) Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 2 Tahun 2001 tentang
Kelembagaan UPTD Puskesmas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Kudus.
9) Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 4 Tahun 2013 tentang Sistem
Kesehatan Kabupaten Kudus.
b. Puskesmas Ngemplak menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

memelihara dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Ngemplak, yang meliputi kegiatan mutu;
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya;
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
bisnis;
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses-proses berjalan
efektif;
4) Memastikan tersedianya sumber daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan
hasilnya;
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses-proses dan hasilnya;
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil
sesuai dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan;
7) Menerapkan seluruh persyaratan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas
Ngemplak.
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
akreditasi puskesmas
C. TUJUAN
Pedoman Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Ngemplak dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas maupun upaya kesehatan perorangan, yang bertujuan untuk:
1. Menentukan dan menguraikan sistem mutu organisasi, menetapkan tanggung
jawabpersonil manajemen yang mempengaruhi sistem mutu dan memberikan
prosedur umumkegiatan yang berkaitan dengan sistem mutu.
7
2. Menunjukkan komitmen terhadap mutu dan pengakuan berdasarkan standar
untukmemelihara mutu, pelaksanaan suatu layanan, sistem pengendalian mutu
dan prosesperbaikan yang berkelanjutan serta pelayanan dalam memuaskan
pelanggan.
3. Memantau kekurangan-kekurangan dalam mengadakan pelayanan
kepadamasyarakat sebagai acuan dalam meningkatkan pembenahan pelayanan
secara terus-menerus.
4. Memastikan bahwa seluruh personil mempunyai pemahaman yang jelas
terhadap apa yang diperlukan/dipersyaratkan dari diri mereka serta dengan siapa
mereka bekerjadan kepada siapa mereka bertanggung jawab secara langsung
atau melaporkanpekerjaannya.
5. Merupakan pedoman dalam bertindak dan pengambilan keputusan untuk
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas Ngemplak.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah:
1) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 08 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Pelanggan;
2) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3) Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4) Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (SKN);
5) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
Pedoman Pelaksanaan Program JKN;
Puskesmas; Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 2 Tahun 2001 tentang
Kelembagaan UPTD Puskesmas Dilingkungan Pemerintah Kabupaten Kudus.
8) Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 4 Tahun 2013 tentang Sistem
Kesehatan Kabupaten Kudus.
Acuan yang digunakan dalam menyusun Pedoman Mutu ini adalah Standar
Akreditasi Puskesmas;
E. ISTILAH DAN DEFINISI
8
1) Pelanggan adalah seseorang yang menggunakan sebuah produk atau layanan
secara berulang;
2) Kepuasan pelanggan adalah perasaan senang yang diperoleh oleh seorang
pelanggan setelah membandingkan antara harapan dan kenyataan setelah
menggunakan produk atau layanan tertentu;
3) Pasien adalah seorang yang menderita sakit tertentu;
4) Koreksi adalah adalah upaya perbaikan terhadap sesuatu masalah atau
persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
5) Tindakan korektif adalah perbuatan untuk memperbaiki terhadap sesuatu
masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar tertentu;
6) Tindakan preventif adalah perbuatan untuk mencegah atau mengantisipasi
terhadap sesuatu masalah atau persoalan yang salah berdasarkan standar
tertentu;
7) Pedoman Mutu adalah pedoman pelaksanaan yang mengatur secara rinci
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
8) Dokumen adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang berkaitan dengan suatu
kegiatan tertentu;
9) Rekaman adalah kumpulan bukti catatan tertulis yang lebih rinci yang berkaitan
dengan suatu kegiatan tertentu;
10) Proses adalah serangkaian kegiatan berurutan atau tidak dalam menciptakan
produk atau pemberian layanan;
11) Sasaran Mutu adalah sekumpulan standar atau batasan nilai yang nenjadi
standar yang harus dicapai dalam suatu proses pembuatan produk atau
pemberian layanan;
12) Perencanaan Mutu adalah seluruh kegiatan dalam proses penyusunan rencana
terhadap perbaikan mutu;
13) Kebijakan Mutu adalah ketetapan oleh kepala puskesmas yang bisa berbentuk
keputusan atau peraturan tentang langkah-langkah strategis terhadap
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
9
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan
1. Persyaratan Umum
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem mutu sesuai standar Sistem Manajemen Mutu akreditasi. Sistem
ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap proses-proses verifikasi dan pengukuran terhadap pelayanan guna
menjamin dilaksanakannya pengendalian persyaratan, proses serta verifikasi dan
pengukuran terhadap proses maupun output guna menjamin terpenuhinya harapan
dan kepuasan pelanggan Puskesmas Ngemplak.
2. Pedoman Mutu
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan dan memelihara Pedoman
Mutu. Panduan Sistem Manajemen Mutu ini menetapkan dasar dan pedoman dalam
memberikan produk jasa pelayanan yang dapat diterima oleh pelanggan Puskesmas
Ngemplak serta memuat ketentuan untuk menjaga proses pemberian pelayanan
tersebut agar selalu terkendali.
B. Pengendalian Dokumen
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melaksanakan pendokumentasian
Sistem Manajemen Mutu terhadap kebijakan mutu, sasaran mutu, dokumen-
dokumen lain yang disyaratkan oleh Standar Akreditasi Puskesmas serta prosedur
yang diperlukan untuk memastikan efektifitas perencanaan, pelaksanaan dan
pengendalian proses serta rekaman mutu.
Secara umum dokumen-dokumen dalam Sistem Manajemen Mutu yang disusun di
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus meliputi:
a. Dokumen level 1 : Kebijakan, Pedoman/Pedoman
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Panduan
c. Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur (SOP), Kerangka Acuan
Program/Kegiatan (KAP/KAK)
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.
Dokumen dan data pada Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus dapat berbentuk
data elektronik (kaset, CD, disket, flasdisk, dll) atau lembaran kertas (Formulir, Kartu,
Buku, dan lain-lain). Persetujuan penerbitan dokumen-dolumen dan data dinyatakan
sah bila telah ditinjau dan disetujui oleh unit terkait dan oleh Penanggung jawab
10
Mutu dan dibuatkan permintaan pengesahan dari Kepala Puskesmas Ngemplak.
Untuk menjamin agar dokumen yang dipergunakan adalah yang terbaru, maka
semua dokumen yang berlaku dicatat dalam “Buku Daftar Dokumen”.
Dokumen yang sudah tidak berlaku/kadaluwarsa dipisahkan dan ditarik dari
peredaran. Dokumen-dokumen yang berkaitan dengan unit/bagian yang
bersangkutan harus berada di unit/bagian kerja tersebut sehingga memudahkan
untuk dipedomani unit/bagian tersebut sebagai Dokumen Terkendali. Dokumen
Master atau Dokumen Induk tidak didistribusikan, atau hanya sebagai informasi dan
arsip, yang disimpan serta dipelihara oleh Pengendali Dokumen yang dalam hal ini
adalah Kepala Sub Bagian Tata Usaha. Apabila terdapat perubahan atau revisi
terhadap dokumen, maka harus dilaksanakan melalui peninjauan oleh manajemen
melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dan setiap perubahan harus
dengan persetujuan unit terkait dan Penanggung jawab Mutu Puskesmas Ngemplak.
Penjelasan lebih terinci mengenai pengendalian dokumen Sistem Manajemen Mutu
dapat dilihat pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
1. Tanggung Jawab:
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab mutu, Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat, Penanggung jawab UKP, dan seluruh karyawan
Puskesmas Ngemplak bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan
yang ada pada Pedoman Mutu, dengan melalui kegiatan antara lain;
1) Rekaman dipelihara dan diindentifikasi dengan jelas sehingga memudahkan
pengumpulan, pengambilan, pengarsipan, penyimpanan dan pemusnahannya;
2) Rekaman menjadi bukti kesesuaian terhadap Sistem Manajemen Mutu;
3) Rekaman disimpan dengan tata cara yang memadai dan ditempatkan pada
tempat yang layak untuk melindungi dari kerusakan;
4) Rekaman yang aktif ditempatkan didalam subject file, ordner, komputer atau
tempat lain di almari arsip;
5) Jenis-jenis rekaman, tempat penyimpanan, masa simpan, penanggung jawab
dan uraian lainnya dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Dokumen .
2. Format Tata Letak:

Format/tata letak dari Pedoman Mutu ini sebagai berikut :
Pada halaman depan/cover muka tercantum nama organisasi, logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Kudus di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
11
nama puskesmas, judul dokumen yaitu Pedoman Mutu, serta nomor dokumen,
revisi yang keberapa dan tanggal berlaku.
3. Pendistribusian:
Pedoman Mutu didistribusikan sesuai dengan statusnya, yaitu salinan
“Terkendali” dan salinan “Tidak Terkendali”, pendistribusiannya di bawah
tanggung jawab Penanggung Jawab Mutu Puskesmas Ngemplak.
4. Pendistribusian Salinan Terkendali:
Pedoman Mutu dengan status dokumen “Terkendali” diberi cap “TERKENDALI“
dan “nomor salinan” pada halaman depan pojok kanan atas dan didistribusikan
kepada :
Nomor
Penerima
Salinan
02 Tim Mutu
03 Penanggungjawab Admen
04 Penanggungjawab UKM
05 Penaggungjawab UKP
06 Unit/Program
Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Ngemplak yang

berada di bawah Kepala Sub Bagian Tata Usaha sebagai pengendali dokumen,
menyimpan dan memelihara “Master Dokumen” atau “Dokumen Induk” dan
“TIDAK” diberi stempel “ASLI” pada pojok kanan atas.
b. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali:
Pedoman Mutu dengan status salinan“Tidak Terkendali” dapat didistribusikan
setelah melalui ijin tertulis dari Penanggung Jawab Mutu Puskesmas Ngemplak
atas persetujuan Kepala Puskesmas Ngemplak dan dokumen ini dapat diberikan
kepada pihak luar organisasi secara selektif. Halaman depan dari salinan“Tidak
Terkendali” diberi stempel dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI”. Apabila
dikemudian hari terjadi revisi, maka pengendali dokumen tidak berkewajiban
untuk melakukan perubahan dan penarikan dari peredarannya.
c. Perubahan:
Setiap perubahan / revisi pada Pedoman Mutu dapat berasal dari masukan
Penanggungjawab UKM, Penanggung jawab UKP, temuan hasil audit dari Tim
Audit Internal, Tim Manajemen Risiko atau Tim Keluhan Pelanggan kepada
Penanggung jawab Mutu ataupun karena adanya perubahan kebijakan
manajemen.
12
Bagian yang mengalami perubahan dicatat pada kolom revisi pada lembar revisi.
Lembar status revisi diperiksa oleh Penanggung jawab Mutu dan persetujuan
ditandatangani oleh Penanggung jawab Mutu sebagai bukti persetujuan. Tanggal
berlakunya revisi ditulis pada kolom tanggal.
Pengendali Dokumen harus memastikan bahwa bagian yang direvisi telah
digabungkan ke dalam salinan terkendali, dan Pedoman Mutu dengan status
salinan terkendali ditarik dari peredarannya untuk dimusnahkan dan masternya
disimpan serta diberi cap dengan tulisan “KADALUWARSA”. Pengendali
dokumen tidak berkewajiban untuk memperbaiki Pedoman Mutu dengan status
salinan “Tidak Terkendali” apabila dikemudian hari terjadi revisi.
d. Tinjauan Dokumen:
Untuk penyelarasan perkembangan organisasi, secara berkala Penanggung
jawab Mutu Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus akan melakukan
peninjauan terhadap Pedoman Mutu ini dengan tujuan untuk menilai efektivitas
dan kecocokan sistem mutu yang berkesinambungan dalam penerapannya
sehingga dapat mengindentifikasi peluang peningkatan sistem mutu.
13
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Penanggung jawab Mutu Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus
bertanggung jawab untuk menentukan, mendokumentasikan, menerapkan dan
memelihara Sistem Manajemen Mutu secara berkesinambungan. Melalui koordinasi
dengan Kepala Puskesmas Ngemplak dilakukan penetapan tanggung jawab tim,
penetapan kebijakan mutu, sasaran mutu, penetapan uraian tugas, penunjukan
Penanggung jawab Mutu dan Tim yang lainnya yang terkait, peninjauan terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu secara periodik dan menyediakan sumber daya
yang memadai untuk pengelolaan Sistem Manajemen Mutu.
B. Fokus Pada Pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya
puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindak lanjut pelayanan.
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan peninjauan atas
kemampuannya dalammemenuhi persyaratan pelayanan, terdefinisi dengan jelas
dan organisasi harus dapatmemastikan bahwa persyaratan pelayanan tersebut dapat
dipenuhi atau selalu diupayakan sebelum proses berjalan.
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus berupaya memberikan kepuasan kepada
pelanggan puskesmas danmengadakan pengawasan serta kontrol pelayanan yang
menjamin kepuasan pelanggan Puskesmas Ngemplak.
C. Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu sebagaimana ditetapkan oleh manajemen, mendifinisikan
komitmen terhadap mutu pada Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus. Manajemen
akan menjamin bahwa kebijakan mutu ini dipahami, diimplementasikan dan
dipelihara diseluruh tingkatan organisasi. Kebijakan mutu secara berkala akan
ditinjau oleh Manajemen dalam pertemuan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) untuk
menjamin relevansi yang berkelanjutan pada kebijakan organisasi. Kebijakan mutu
didefinisikan pada halaman 3 (tiga) Pedoman Mutu ini. Selanjutnya kebijakan mutu,
14
terutama sasaran mutu diperbanyak dan ditempelkan (diletakkan) ditempat-tempat
yang strategis di dalam organisasi Puskesmas Ngemplak.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

1. Perencanaan Sistim Manajemen Mutu
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan perencanaan mutu.
Perencanaan ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa palayanan yang
dihasilkan telah memenuhi persyaratan untuk pelayanan sesuai Sistem
Manajemen Mutu. Penetapan perencanaan mutu didokumentasikan dalam format
yang disesuaikan dengan urutan proses organisasi, mencakup:
1) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Prosedur
Kerja,Sistem Manajemen Mutu, dan Instruksi Kerja.
2) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses
yangdilaksanakan.
2. Sasaran Mutu
Untuk mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu.
Sasaran mutu ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja
dan layanan yang ditetapkan, yang meliputi indikator pelayanan manajemen,
indikator pelayanan klinis dan indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas yang
diuraikan secara terinci.
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh Puskesmas Ngemplak
serta mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Kudus, yang diapat dilihat pada lampiran
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

1. Tanggung Jawab dan Wewenang
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Ngemplak harus didukung oleh tata kelola
dan sinergitas serta komunikasi yang baik diantara Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan
Penanggungjawab Pelayanan Klinis, meliputi;
a. Kepala Puskesmas:
Tanggung jawab:
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Ngemplak;
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis
untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada di dalam proses
pelayanan;
15
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses perbaikan
mutu;
Wewenang:
1) Membentuk dan mengangkat tim dan instrumen pendukung yang terkait
dalam rangka pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu;
2) Menetapkan Pedoman Mutu yang disusun oleh oleh Tim Penyusun
Pedoman Mutu;
b. Penanggung jawab Mutu:
Tanggung jawab:
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Ngemplak;
2) Memastikan bahwa persyaratan umum dalam pelaksanaan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Ngemplak dimengerti dan dilaksanakan
oleh seluruh karyawan;
Wewenang:
1) Memberikan saran, masukan dan arahan terkait dengan upaya perbaikan
Sistem Manajemen Mutu termasuk program Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien;
2) Meminta dilakukannya pertemuan di luar pertemuan terjadwal yang telah
disepakati dalam rangka bertujuan memastikan dan mencari solusi
perbaikan mutu bilamana dipandang perlu;
c. Penanggungjawab UKM:
Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya Puskesmas;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup upaya Puskesmas;
perbaikan terus menerusdalam lingkup upaya Puskesmas;
Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program upaya guna mencapai sasaran
mutu yang telah dituangkan dalam Pedoman Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit upaya untuk dilakukan pertemuan di luar
pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya
perbaikan mutu program upaya;
d. Penanggungjawab UKP:
16
Tanggung jawab:
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup pelayanan klinis;
perbaikan terus menerus dalam lingkup pelayanan klinis.
Wewenang:
1) Mengkoordinasikan seluruh unit program pelayanan klinis guna mencapai
sasaran mutu yang telah dituangkan dalam Pedoman Mutu;
2) Meminta kepada seluruh unit pelayanan klinis untuk dilakukan pertemuan
di luar pertemuan terjadwal bila terjadi persoalan yang terkait dengan
upaya perbaikan mutu pelayanan klinis;
e. Struktur Organisasi
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus sebagaimana dijelaskan dalam lampiran
Pedoman Mutu dinyatakan dengan jelas hubungan dan tanggung jawab antar
fungsi atau bagian yang saling berpengaruh terhadap mutu dalam organisasi
puskesmas. Tugas dan tanggung jawab untuk seluruh fungsi dalam struktur
organisasi dijelaskan dalam Kebijakan tentang Struktur Organisasi, Uraian Tugas,
Tanggung Jawab dan Wewenang yang selanjutnya diserahkan kepada masing-
masing personil, copynya disimpan dan dipelihara dengan baik oleh sekretariat
pengendalian dokumen.
F. Penangungjawab Mutu
Kepala Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menunjuk 1 (satu) orang
Penanggung jawab Mutu yang secara umum memiliki tugas untuk:
1) Mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas Ngemplak;
2) Memastikan sistem manajemen mutu di Puskesmas Ngemplak ditetapkan,
diimplementasikan dan dipelihara;
3) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas Ngemplak terkait Sistem Manajemen
Mutu, yang meliputi kinerja dan pelayanan; dan
4) Memastikan kesadaran seluruh karyawan Puskesmas Ngemplak terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.
G. Komunikasi Internal
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus dalam rangka untuk mengevaluasi
kekurangan pelayanan dan kinerja yang telah ditetapkan dalam sasaran mutu
17
dilakukan melalui media komunikasi internal yang dapat berupa rapat koordinasi,
memorandum, papan pengumuman, surat keputusan,minilok, breefing, konseling,
Group WA. Group Facebook, dokumen-dokumen Sistem Manajemen Mutu dan
lain-lain dengan ditetapkan Kebijakan dan Prosedur Komunikasi Internal sebagai
berikut;
Jadwal
No. Jenis Kegiatan Unit Terkait Ket.
Pelaksanaan
1. Kegiatan apel Senin-Kamis, Semua karyawan
pagi pukul 07.00 WIB
2. Pertemuan bidan minggu terakhir Semua bidan
koordinator dan setiap bulannya
bidan pembina
desa
3. Pertemuan rutin Minggu pertama Semua
program UKM tiap bulan pelaksana
Program
4. Pertemuan rutin Minggu pertama Semua
program UKP tiap bulan pelaksana
program
5. PertemuanTim Setiap semester Semua tim audit
Audit Internal internal
6. Pertemuan Tim Setiap semester Semua tim
Manajemen MR/KP
Risiko/ KP
7. Pertemuan Minggu ke empat Semua tim
triwulan Tim tiap triwulan Manajemen
Manajemen Mutu mutu(mutu
admen, mutu
UKM dan mutu
UKP
8. Rapat Tinjauan Setiap semester Semua karyawan
Manajemen Puskesmas
(RTM) Ngemplak tanpa
kecuali
9. Lokakarya mini Minggu pertama Semua karyawan
bulanan tiap bulan
10. Lokakarya tribulan Setiap Triwulan Semua karyawan
18
11 Rapat rutin Setiap bulan MUSPIKA
dengan linsek
19
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Manajemen Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memiliki kebijakan untuk
selalu melaksanakan peninjauan terhadap Sistem Manajemen Mutu organisasi
dan peninjauan dilakukan melalui Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) yang
sedikitnya dilakukan 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun. Rapat Tinjauan Manajemen
ini adalah untuk menjamin kelangsungan efektifitas dan kelayakan sistem
manajemen mutu, kebijakan mutu dan sasaran mutu di Puskesmas Ngemplak.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Masukan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas Ngemplak Kabupaten
Kudus berisi informasi antara lain mengenai;
1. Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2. Hasil audit internal, baik berupa hasil audit mutu kinerja maupun hasil audit
mutu layanan;
3. Hasil penilaian sasaran mutu;
4. Temuan antisipatif manajemen risiko / peningkatan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan;
6. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan;
7. Kebijakan mutu dan layanan / upaya puskesmas;
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap Sistem Manajemen Mutu dan
pelayanan/penyelenggaraan kegiatan.
C. Luaran Tinjauan
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektifitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;
2. Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3. Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4. Kesesuaian terhadap aktifitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
20
5. Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus
menerus;
6. Menentukan parameter peningkatan pelayanan Puskesmas Ngemplak,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7. Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan Puskesmas Ngemplak;
8. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan Puskesmas Ngemplak dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9. Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan didalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11. Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12. Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
resiko yang telah teridentifikasi.
21
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus berkewajiban
menyediakan sumberdaya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas. Penyediaan sumberdaya meliputi baik untuk penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis. Manajemen mengidentifikasikan kebutuhan,
kualifikasi serta menyediakan sumber daya yang memadai untuk pengelolaan jasa
pelayanan, kinerja organisasi, aktivitas verifikasi dan audit mutu internal.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Umum:
Manajemen menjamin bahwa sumber daya manusia yang ada dilatih secara
memadai, sehingga memungkinkan dapat melaksanakan tugas-tugas yang baru
diberikan secara efisien.
2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

Penanggung jawab Mutu mengkaji kualifikasi petugas secara periodik,
sedikitnya sekali dalam 1 (satu) tahun, untuk menentukan apakah petugas
tersebut memiliki kualifikasi yang memadai dan atau apakah perlu diberikan
pelatihan tambahan. Adanya pekerjaan baru, teknologi baru dan atau peraturan
baru merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan-kebutuhan pelatihan
petugas. Puskesmas Ngemplak menetapkan suatu program pelatihan kepada
petugas baik secara eksternal maupun internal sesuai dengan kebutuhan
organisasi. Dalam pemastian mutu, setiap petugas senantiasa mendapatkan
pengarahan dan petunjuk dari manajemen untuk bekerja sesuai dengan
persyaratan mutu yang telah ditetapkan.
Puskesmas Ngemplak selalu menjaga dan memelihara program pelatihan
untuk memastikan bahwa seluruh petugas mendapatkan tugas-tugas yang sesuai
dengan pendidikan keahlian dan pengalaman yang dimiliki.
Puskesmas Ngemplak menetapkan dan memelihara prosedur
terdokumentasi yang mengatur identifikasi kebutuhan pelatihan dan
pelaksanaannya untuk seluruh petugas yang terlibat dalam kegiatan yang
mempengaruhi mutu.
C. Infrastruktur
22
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menyediakan dan memelihara infrastruktur
yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan terhadap pelayanan yang
diberikan.
Infrastruktur yang dimaksud berupa:
a. Gedung, bangunan dan ruangan, yang terdiri dari;
1) Gedung Puskesmas Induk
2) Gedung Puskesmas Pembantu
3) Rumah Dinas Petugas
4) Bangunan Instalasi Pengolahan Limbah (IPAL)
b. Peralatan penunjang (baik perangkat keras dan perangkat lunak), yang terdiri
dari;
1) Kelompok peralatan medis :
Kelompok peralatan medis terlampir
a) Kegawatdaruratan : terlampir
b) Pelayanan Umum : terlampir
c) Pelayanan Gigi : terlampir
d) Pelayanan KIA : terlampir
e) Pelayanan Gizi : terlampir
f) Pelayanan Anak : terlampir
g) Pelayanan KB : terlampir
h) Laboratorium : terlampir
i) Farmasi : terlampir
j) Pelayanan PKPR : terlampir
2) Kelompok peralatan non medis :
a) Kegawatdaruratan : terlampir
b) Pelayanan Umum : terlampir
c) Pelayanan Gigi : terlampir
d) Pelayanan KIA : terlampir
e) Pelayanan Gizi : terlampir
f) Pelayanan Anak : terlampir
g) Pelayanan KB : terlampir
h) Laboratorium : terlampir
i) Farmasi : terlampir
j) Pelayanan PKPR : terlampir
k) Ruang Tata Usaha : terlampir
l) Ruanag Kepala Puskesmas : terlampir
m) Ruanag Mutu : terlampir
23
n) Ruang Pertemuan/aula : terlampir
o) Ruang Arsip : terlampir
p) Ruang Barang : terlampir
q) Ruang Menyusui : terlampir
r) Ruang Program: terlampir
c. Fasilitas umum lainnya, yang terdiri dari;
1) Tempat parkir
2) Ruang tunggu
D. Lingkungan Kerja
Penanggung jawab Mutu bertanggung jawab terhadap pengelolaan lingkungan
kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian persyaratan pelayanan. Dalam
mencapai tujuan tersebut dilakukan berbagai upaya antara lain;
1) Kegiatan keamanan:
1. Kegiatan inventarisasi aspek keamanan dan potensi kerawanan dilakukan
pada setiap triwulan.
2. Evaluasi KTD (pencurian, kehilangan barang).
2) Kegiatan kebersihan dan penghijauan:
1. Kegiatan Jumat bersih yang dilakukan setiap hari Jumat jam 06.30 sampai
08.00 wib.
2. Visitasi sarana umum oleh unsur manajemen (Kepala Puskesmas, Kepala
Tata Usaha dan Penanggung jawab Mutu) yang dilakukan setiap hari Senin
minggu I.
3) Kegiatan penghematan:
1. Kegiatan pemantauan terhadap sumber atau jalur perpipaan setiap triwulan.
2. Kegiatan pemantauan terhadap sistem instalasi listrik setiap triwulan.
3. Pemakaian AC / kipas angin, pemakaian lampu, komputer, dan alat listrik
4. Pemakaian air
5. Pemakaian telepon
6. Pemakaian BBM
24
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran Kinerja
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan perencanaan yang baik,
mempermudah akses masyarakat dan melakukan pengukuran terhadap kinerja
pegawainya terhadap kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
Kegiatan perencanaan yang baik, mempermudah akses masyarakat dan
melakukan pengukuran terhadap kinerja dilakukan secara konsisten sebagai
sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu, melalui upaya meliputi:
a. Kegiatan perencanaan yang baik, meliputi:
1) Penetapan sasaran mutu dan persyaratan kegiatan pelayanan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Perencanaan dengan berbasis kebutuhan masyarakat melalui MMD, Kotak
keluhan pelanggan, Focussed Group Discussion (FGD), SMS keluhan,
Pertemuan Linsek, WA group Ngemplak Sehat Peduli Puskesmas.
b. Kegiatan mempermudah akses masyarakat, meliputi:
1) Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan menyediakan
sumberdaya yang spesifik untuk pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
2) Memberikan kesempatan yang mudah bagi masyarakat memberikan
umpan balik terhadap kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
3) Kegiatan Puskesmas Keliling tetap digerakkan untuk memperluas
jangkauan kepada masyarakat.
4) Media sosial :
5) Website (www.puskesmasNgemplakKudus.blogspot.co.id)
6) Facebook (Puskesmas Ngemplak)
7) Email (puskesmas.NgemplakKudus@gmail.com)
c. Pengukuran terhadap kinerja, meliputi:
1) Aktivitas verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi, dan pengujian yang
spesifik pada tiap pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
2) Catatan Mutu yang dibutuhkan untuk menunjukkan bukti bahwa proses
realisasi dan hasil pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
memenuhi persyaratan.
25
2. Proses yang Berhubungan dengan Sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Penetapan persyaratan tersebut termuat
dalam Kebijakan dan Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), meliputi;
- Sasaran Imunisasi:
- Umur bayi <7 hari, imunisasi Hepatitis B (HB) O
- Umur 1 bulan, imunisasi BCG dan polio 1
- Umur 2 bulan, imunisasi DPT-HB-Hib 1, Polio 2
- Umur 3 bulan, imunisasi DPT-HB-Hib 2, Polio 3
- Umur 4 bulan, imunisasi DPT-HB-Hib 3, Polio 4, IPV
- Umur 9 bulan, imunisasi campak
- Umur 18-36 bulan (Pentabio) DPT-HB-Hib Lanjutan
- Umur 24-36 Bulan,Imunisasi campak lanjutan
- Kampanye MR (Mumps Rubella) umur 9 bulan – 15 tahun
- Bias Campak untuk anak SD kelas 1
- DT dan Td untuk kelas 1,2,3
- TT untuk CPW dan bumil
- Sasaran gizi:
- Ibu hamil
- Ibu nifas
- Bayi
- Balita
- Anak prasekolah
- Anak Sekolah (Kantin dan pemberian Fe)
- Remaja (WUS)
- Lansia
- Penderita penyakit Kronis (DM,HT)
- Pasien HIV dengan gizi buruk
- Pasien Obesitas
- Sasaran KIA;
- Ibu hamil
- Ibu bersalin
- Ibu nifas dan ibu meneteki
- Bayi (usia 0 sampai 1 tahun)
26
- Anak balita (usia 1-5 tahun)
- Anak prasekolah (usia 5-7 tahun)
- Sasaran KB;
- Wus
- Pus
- Sasaran Posyandu Usila;
- Pralansia (usia 45-55 tahun)
- Lansia (usia 55-69 tahun)
- Lansia Risti (>70 tahun)
- Sasaran Program UKS: mulai usia 7 tahun sampai 18 tahun
- Sasaran Poskestren;
- Santri
- Ustadz dan ustadzah
- Sasaran Program Kesehatan Lingkungan: TTU, TPM, seluruh rumah di
wilayah Ngemplak
- Sasaran UKK: pekerja di wilayah Ngemplak
- Sasaran Jiwa: ODGJ, keluarga dan lingkungan
- Sasaran P2M: seluruh warga di wilayah Ngemplak
- Sasaran program HIV : LSL,WPW,Waria,Pasangan Risti
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM). Tinjauan ini dilaksanakan sebagai bentuk komitmen
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memberikan pelayanan kepada
masyarakat dan memastikan bahwa:
1) Persyaratan pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dalam bentuk
program dan kegiatan telah diuraikan;
2) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran

Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) melalui mekanisme meliputi:
27
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet atau lembar pemberitahuan
yang ditempelkan tempat-tempat umum;
2. Kegiatan di Posyandu yang dilakukan secara terjadwal;
3. Focussed Group Discussion (FGD) dan MMD yang dilaksanakan di setiap
desa;
4. Pertemuan Forum Komunikasi Kesehatan Kecamatan Ngemplak yang
dilakukan setiap 3 bulan sekali (minilok linsek tiap 3 bulan);
5. Umpan balik dari masyarakat atau sasaran pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) melalui survei harapan program yang dilakukan satu
tahun sekali.
3. Pembelian dan Pengadaan

Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan pembelian maupun
pengadaan material / peralatan untuk keperluan pelayanan kepada masyarakat
diperoleh dari institusi. Pengadaan dilakukan sesuai prinsip-prinsip pengadaan
sesuai perpres nomor 4 tahun 2015 tentang Pengadaan Barang dan Jasa
Pemerintah
4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a. Pengendalian proses penyelenggaraan UKM
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus merencanakan dan melaksanakan
pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pada keadaan kondisi yang
dikendalikan untuk mendapatkan hasil yang optimal, meliputi:
1) Tersedianya Kebijakan dan Instruksi Kerja, berupa:
- Surat Keputusan
- Standar Operasional Prosedur
2) Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana gedung posyandu yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana media promosi kesehatan berupa leaflet, brosur, poster dan lain-
lain yang mencukupi;
3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa

- Seluruh petugas memahami tupoksi masing- masing;
- Seluruh kader posyandu telah dilatih;
b. Validasi proses penyelenggaraan UKM
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan validasi pelayanan
penyelenggaraan UKM yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan
28
perbaikan yang akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko
atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) serta Tim Survei
atau Kepuasan Pelanggan.
Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan penyelenggaraan UKM
secara rinci sebagaimana diatur dalam dokumen Kebijakan dan Prosedur
Tugas dan Wewenang serta Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen
resiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei
(PMKP) atau Kepuasan Pelanggan. Validasi ini termasuk untuk proses dimana
ketidaksesuaian terjadi baik sebelum pelayanan penyelenggaraan upaya
dilakukan maupun setelah program atau kegiatan dilakukan.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang dilakukan di Puskesmas
Ngemplak Kabupaten Kudus dimulai dari proses identifikasi kebutuhan
masyarakat terhadap upaya yang menjadi program dan kegiatan di masyarakat
yang dilakukan secara terintegrasi pada unit atau program terkait. Identifikasi
kebutuhan masyarakat dan kegiatan integratif di masyarakat secara lebih rinci
yang dilakukan di Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus mengacu kepada
dokumen Kebijakan dan ProsedurTata Cara Identifikasi Kebutuhan
Masyarakat.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak:
1) Mendapatkan penjelasan langkah tentang rencana kegiatan upaya yang
akan dilakukan di masyarakat oleh petugas;
2) Bisa meminta penjelasan atau petunjuk dari petugas tentang permasalahan
kesehatan yang terjadi di masyarakat;
3) Mendapat pelayanan kegiatan upaya di masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat tersebut;
4) Bisa menolak kegiatan upaya yang dilakukan petugas jika kegiatan tersebut
bertentangan dengan nilai-nilai yang ada di masyarakat;
5) Bisa mendapat informasi tentang hasil kegiatan upaya terhadap
masyarakat.
Kewajiban:
1) Memberikan informasi yang lengkap, jujur dan terlibat dalam kegiatan upaya
kesehatan di masyarakat;
2) Mematuhi dan memenuhi petunjuk petugas terhadap upaya pemeliharaan
kesehatan masyarakat;
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku dalam kegiatan upaya;
29
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melaksanakan pemeliharan terhadap
barang milik pelanggan pada pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
meliputi tabungan ibu bersalin (tabulin).
f. Manajemen risiko dan keselamatan masyarakat
Puskesmas Ngemplak memastikan menerapkan manajemen risiko dan
keselamatan terhadap masyarakat yang menjadi sasaran kegiatan Upaya
Kegiatan Masyarakat (UKM). Pelaksanaan lebih rinci kegiatan manajemen
risiko dan keselamatan terhadap masyarakat terdapat pada Kebijakan dan
Prosedur Manajemen Risiko dan Keselamatan Masyarakat.
5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

a. Umum:
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses peningkatan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) yang diperlukan yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan upaya kepada masyarakat;
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu.
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk teknik
analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1).Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu, Puskesmas
Ngemplak Kabupaten Kudus memantau informasi tentang persepsi masyarakat
mengenai apakah Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus telah memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan dalam memberikan pelayanan upaya kepada
masyarakat.
Metode untuk memperoleh informasi dari masyarakat dilakukan dengan dilakukan
survei Indeks Kepuasan Masayarakat (IKM) serta Survei Kepuasan Masyarakat.
Persiapan, penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan Survei Kepuasan dan
Harapan Masyarakat dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada
Kebijakan dan Prosedur Umpan Balik Pelanggan terhadap Layanan Upaya di
Masyarakat.
2). Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus dilakukan audit internal secara periodik,
30
yang dilakukan terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim
audit internal dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim
yang telah dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Ngemplak Kabupaten
Kudus.
Metode audit dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan
pengamatan secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan
didokumentasikan dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk
memonitor dan mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit
internal melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat
terselesaikan kepada Penanggung jawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus sebagai bahan masukan untuk Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM). Persiapan dan penjadwalan, pelaksanaan serta
pelaporan audit, tindak lanjut atas ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-
uraian lainnya secara rinci dijelaskan pada Kebijakan dan Prosedur Tanggung
Jawab, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal.
3). Penilaian Kinerja Puskesmas
a).Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Upaya:
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menerapkan metode yang sesuai untuk
pemantauan dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada
layanan upaya. Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses
dalam mencapai hasil yang direncanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak
tercapai, perbaikan dan tindakan perbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk
memastikan kesesuaian produk atau layanan upaya.
b). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Upaya:
i. Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan pemantauan
terhadap semua tahap proses untuk memastikan bahwa produk atau
layanan upaya yang diberikan kepada masyarakat memiliki aspek legalitas
sesuai peraturan dan standar akreditasi;
ii. Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh tim atau individu petugas yang
ditunjuk oleh Penanggung jawab Mutu;
iii. Tim atau individu petugas yang ditunjuk oleh Penanggung jawab Mutu
diberikan surat penugasan oleh Penanggung jawab Mutu dengan
diketahui oleh Kepala Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus;
31
iv. Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi
ulang;
v. Penanggung jawab Mutu bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan dan memelihara
prosedur terdokumentasi untuk memastikan bahwa produk atau layanan
upaya di masyarakat yang salah tidak akan terulang;
2) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan Penanggung jawab
bertanggung jawab meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan upaya
yang tidak sesuai dan diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan upaya kepada masyarakat yang tidak sesuai diketahui
melalui inspeksi, teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai
dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan upaya yang telah dilaksanakan tindakan
koreksi dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai pengendalian produk atau hasil layanan
upaya yang tidak sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur Pengendalian
Hasil Layanan Upaya Tidak Sesuai.
d. Analisis Data:
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menentukan, mengumpulkan dan
menganalisis data layanan upaya kepada masyarakat yang sesuai untuk
menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mengevaluasi peningkatan secara terus menerus yang dapat dilakukan. Analisis
ini mencakup data yang dihasilkan dari pemantauan dan pengukuran serta sumber
terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan masyarakat terhadap pelayanan upaya puskesmas;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan upaya;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
Hasil dari data Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), yang meliputi:
32
1) Hasil Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) sebelumnya yang belum
terselesaikan;
2) Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
upaya;
3) Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan upaya;
4) Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan upaya;
5) Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan upaya yang dilakukan;
6) Kebijakan mutu dan layanan upaya puskesmas;
7) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan upaya;
8) Informasi yang berkaitan dengan pelayanan upaya kepada masyarakat dan
produk-produk layanan klinis yang tidak sesuai.
e. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus secara terus menerus meningkatkan
Sistem Manajemen Mutu layanan upaya kepada masyarakat dengan
menggunakan kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen. Puskesmas Ngemplak
Kabupaten Kudus akan terus menerus melakukan peningkatan-peningkatan
pelayanan upayasesuai dengan tuntutan dari masyarakat.
f. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Ngemplak pada Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan upayaantara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan tidak akan terulang;
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil layanan upaya dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan upaya yang telah
dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Ngemplak;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses kajian,
verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
upaya;
33
8) Proses kerja layanan upaya yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Ngemplak atau pihak-pihak yang
dapat diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan upaya;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung jawab Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi;
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Ngemplak (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, media informasi atau secara langsung dan dituangkan dalam buku
keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan selanjutnya
dilaporkan ke Penanggung jawab Mutu untuk mencari penyebab keluhan
dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
g. Tindakan Pencegahan:
Penanggung jawab mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan upaya
dengan cara melakukan:
1) Cross cek dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Penanggung jawab Mutu;
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
B. PELAYANAN KLINIS (UKP)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan perencanaan yang baik
terhadap kegiatan pelayanan klinis. Kegiatan perencanaan yang baik, dilakukan
secara konsisten sebagai sebuah persyaratan dari Sistem Manajemen Mutu,
melalui kegiatan perencanaan pelayanan klinis baik terhadap kebijakan dan
prosedur, sarana dan peralatan medis serta Sumber Daya Manusia (SDM),
meliputi:
a. Kegiatan perencanaan kebijakan dan prosedur, meliputi:
34
- Pemberlakuan Pedoman Mutu tahun 2017;
b. Kegiatan perencanaan sarana dan peralatan medis, meliputi:
- Perencanaan rehabilitasi berat ruang rawat inap;
- Perencanaan pengusulan dan pengadaan alkes sesuai standar;
c.Kegiatan perencanaan Sumber Daya Manusia (SDM), meliputi:
- Pelatihan APAR
- Pelatihan PPGD
2. Proses yang Berhubungan dengan Pelanggan
a. Penetapan persyaratan sasaran
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan persyaratan yang terkait
dengan ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu dalam pelayanan
pelayanan klinis. Penetapan persyaratan tersebut termuat dalam Kebijakan dan
Prosedur Penetapan Persyaratan Sasaran Pelayanan Klinis meliputi;
Sasaran Pasien Rawat Jalan;
- Pasien umum
- Pasien JKN
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas Ngemplak kabupaten Kudus secara berkala meninjau terhadap
persyaratan yang berhubungan dengan pelayanan klinis. Tinjauan ini
dilaksanakan sebagai bentuk komitmen Puskesmas Ngemplak Kabupaten
Kudus untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat dan memastikan
bahwa:
1) Persyaratan pelayanan klinis dalam bentuk program dan kegiatan telah
diuraikan;
2) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus selalu berusaha terus menerus
memenuhi persyaratan yang telah ditentukan;
3) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus akan melakukan koordinasi
dengan pihak terkait untuk mengupayakan memenuhi kekurangan yang
dimiliki.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menetapkan dan menerapkan
informasi yang efektif untuk komunikasi dengan masyarakat atau sasaran
pelayanan klinis melalui mekanisme meliputi:
1. Informasi yang diberikan melalui poster, leaflet dan website;
2. Kegiatan penyuluhan kesehatan terhadap pasien rawat jalan dan rawat
inap;
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait dengan Pelayanan Klinis
35
a. Proses pembelian dan pengadaan
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan pembelian
maupun pengadaan Obat-obatan dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP),
alked, maupun sarana prasarana pendukung lainnya untuk keperluan
pelayanan klinis kepada masyarakat diproses oleh Tim pengadaan barang
dan jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus dan diperoleh dari hasil e-
purchasing. Obat-obatan dan BMHP yang tidak tersedia di e-purchasing,
diadakan dengan pengadaan langsung.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan bahwa barang
atau keperluan yang dilakukan pembelian telah melaui proses verifikasi oleh
Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa sehingga dipastikan barang tersebut
adalah tepat harga, tepat jumlah dan tepat mutu.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus merencanakan dan melaksanakan
pelayanan klinis pada keadaan kondisi yang dikendalikan untuk mendapatkan
hasil yang optimal, meliputi:
a. Tersedianya peralatan/sarana yang sesuai, berupa:
- Sarana pelayanan medis yang baik dan peralatan yang cukup;
- Sarana ruang rawat inap memenuhi standar perawatan;
- Peralatan penunjang laboratorium lengkap dan telah terkalibrasi.
b. Tersedianya jenis tenaga yang sesuai, antara lain :
- Dokter Umum;
- Dokter Gigi;
- Bidan;
- Perawat;
- Analis medis;
- Ahli Gizi;
- Asisten Apoteker
- Petugas loket pendaftaran;
- Petugas Administrasi kantor;
- Supir Ambulans;
- Petugas Kebersihan;
- Penjaga.
b. Validasi proses pelayanan
36
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus melakukan validasi pelayanan
klinis yang hasilnya menjadi rencana tindak lanjut dan bahan perbaikan yang
akan dilakukan oleh Tim Audit Internal, Tim Manajemen resiko atau Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Tim Survei atau Kepuasan
Pelanggan. Mekanisme dan tata cara validasi terhadap pelayanan klinis
secara rinci sebagaimana diatur dalam Kebijakan dan Prosedur Tugas,
Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit Internal, Tim Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien serta Tim Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
Validasi ini termasuk untuk proses dimana ketidaksesuaian terjadi baik
sebelum pelayanan dilakukan maupun setelah diberikan.
c. Identifikasi dan ketelusuran
Pelayanan pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Ngemplak
Kabupaten Kudus mulai dari proses penerimaan pasien awal baik yang
menggunakan loket pendaftaran maupun melalui Kegawatdaruratan untuk
pelanggan pada jam dinas, diberi identifikasi dengan nomor register pasien
pada dokumentasinya. Pengarsipan dan pendokumentasian dokumen rekam
medik dan identifikasi pasien yang dilakukan di Puskesmas Ngemplak
Kabupaten Kudus secara lebih rinci mengacu kepada dokumen Kebijakan dan
Prosedur Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik dan Identifikasi
Pasien.
d. Hak dan kewajiban pasien
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menjamin bahwa pasien yang
menggunakan pelayanan klinis di puskesmas akan terpenuhi hak-haknya
sehingga diharapkan dapat memberikan kepuasan kepada pasien. Selain hal
tersebut pasien juga harus melaksanakan kewajibannya sebagai pasien demi
menjamin keberlangsungan pelayanan yang baik, timbal balik dan saling
menghormati, sebagaimana tertuang dalam Kebijakan tentang Hak dan
Kewajiban Pasien.
Hak Pasien:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan pelayanan
yang berlaku di Puskesmas;
2. Mendapatkan informasi atas :
 Penyakit yang diderita;
 Tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan penyulit
sebagai akibat tindakan tersebut, cara mengatasinya dan alternatif
lainnya;
37
 Upaya pencegahan agar penyakit tidak kambuh lagi atau
pencegahan agar anggota keluarga/orang lain tidak menderita
penyakit yang sama.
3. Meminta konsultasi medis;
4. Menyampaikan pengaduan, saran, kritik dan keluhan berkaitan dengan
pelayanan;
5. Memperoleh layanan yang bermutu, aman, nyaman, adil, jujur dan
manusiawi;
6. Hasil pemeriksaan yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, tujuan
tindakan, alternatif tindakan, risiko, biaya dan komplikasi yang mungkin
terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan;
7. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
kecuali untuk kasus KLB dan kasus yang dapat membahayakan
masyarakat;
8. Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan kesehatan.
Kewajiban Pasien:
1. Membawa kartu identitas (KTP/BPJS) atau mengetahui alamat dengan
jelas untuk setiap kali kunjungan;
2. Membawa kartu berobat :
 Pengguna layanan JKN membawa kartu JKN-KIS;
 Pengguna layanan umum yang sudah pernah berkunjung membawa
kartu kunjungan/berobat.
3. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas;
4. Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta petunjuk
pengobatan;
5. Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang masalah
kesehatannya kepada tenaga kesehatan di Puskesmas.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
Puskesmas Ngemplak melaksanakan pemeliharan terhadap barang milik
pelanggan pada pelayanan klinis, meliputi spesimen atau dokumen rekam
medik (misalnya) melalui pengamanan dokumen-dokumen yang sesuai
dengan Kebijakan dan Prosedur Dokumen Tata Cara Pengelolaan
Spesimen dan Dokumen Tata Cara Pengamanan Dokumen Rekam Medik.
f. Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Ngemplak memastikan kelengkapan instrumen dan standar
implementasi dalam manajemen risiko dan keselamatan pasien.
38
Keselamatan pasien (patients safety) telah menjadi isu global dalam
pelayanan kesehatan termasuk juga di puskesmas. Ada 5 (lima) isu penting
yang terkait dengan keselamatan pasien (patiens safety) di bidang kesehatan
yang juga diadopsi oleh Puskesmas Ngemplak yaitu: keselamatan pasien
(patiens safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan
bangunan dan peralatan-peralatan di Puskesmas yang bisa berdampak
kepada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan kelanjutan
pelayanan Puskesmas. Pelaksanaan Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas Ngemplak memiliki tujuan, meliputi:
1) Terciptannya budaya keselamatan pasien di Puskesmas Ngemplak;
2) Meningkatnya akuntabilitas Puskesmas Ngemplak terhadap pasien dan
masyarakat;
3) Menurunnya angka Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di Puskesmas
Ngemplak; dan,
4) Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian yang tidak diharapkan di Puskesmas Ngemplak.
5. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Pelayanan Klinis
a. Penilaian indikator kinerja klinis
Dalam rangka implementasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) pelayanan klinis di PUSKESMAS NGEMPLAK sebagaimana
ketentuan dalam pelaksanaan program keselamatan pasien (patients safety)
memiliki 7 (tujuh) standar atau indikator kinerja klinis keselamatan pasien,
meliputi:
1) Hak pasien;
2) Mendidik pasien dan keluarga;
3) Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4) Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5) Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6) Mendidik staff tentang keselamatan pasien;
7) Komunikasi merupakan kunci staf untuk mencapai keselamatan pasien.
b. Pelaporan insiden keselamatan pasien
Setiap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
atau Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan berpotensi menimbulkan bahaya pada
pelayanan klinis di setiap unit Puskesmas Ngemplak harus segera dilaporkan
untuk segera ditindaklanjuti, meliputi langkah-langkah sebagai berikut:
39
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD) di setiap unit Puskesmas
Ngemplak, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk
mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, setiap petugas segera buat laporan insidennya
dengan mengisi formulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift
kepada atasan langsung yaitu Penanggung jawab unit masing-masing
paling lambat 1x24 jam;
3. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan;
4. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan dilakukan sebagai berikut:
a) Grade biru: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing, waktu maksimal
1minggu.
b) Grade hijau: Investigasi sederhana oleh atasan langsung dalam hal
ini penanggungjawab unit masing-masing,, waktu maksimal 2
minggu.
c) Grade kuning: Investigasi komprehensif menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Ngemplak, waktu maksimal 45 hari.
d) Grade merah: Investigasi komprehensi menggunakan analisis akar
masalah atau Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim Manajemen
Risiko/Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas Ngemplak, waktu maksimal 45 hari.
5. Bila setelah selesai dilakukan investigasi sederhana (1-2 minggu) atau
berarti dalam kategori grading grade biru dan hijau, selanjutnya dibuat
laporan hasil investigasi dan disertakan form laporan insiden oleh
atasan langsung dalam hal ini penanggung jawab unit masing-masing,
disampaikan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP);
6. Bila hasil grading yang dilakukan oleh atasan langsung dalam hal ini
penanggungjawab unit termasuk dalam grade kuning dan merah, maka
tidak perlu menunggu selama 1-2 minggu, tetapi langsung dilaporkan
kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
disertai form laporan insiden;
40
7. Selanjutnya Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
akan menganalisis kembali Hasil Investigasi dan Laporan Insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan Root Cause
Analysis (RCA) dengan melakukan regrading;
8. Setelah dilakukan regrading dan ternyata termasuk dalam grade biru
dan hijau maka hanya diperlukan investigasi sederhana ulang oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Tetapi bila
termasuk dalam grade kuning dan hijau maka dilaporkan kepada Tim
Manajemen Mutu dan Kepala Puskesmas, dan meminta untuk dibentuk
Tim RCA;
9. Setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA), Tim RCA akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta "peringatan"
berupa Petunjuk "Safety alert" untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali;
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA) oleh Tim RCA, rekomendasi dan
rencana kerja dilaporkan kepada Tim Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada Kepala Puskesmas Ngemplak;
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Peringatan" diberikan umpan balik
oleh Tim Manajemen Mutu kepada unit terkait;
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan dilakukan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).
c. Penerapan manajemen risiko
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus menjalankan implementasi
atau penerapan manajemen risiko dan keselamatan pasien berdasarkan 7
(tujuh) standar atau indikator kinerja keselamatan pasien di Puskesmas
Ngemplak Kabupaten Kudus, meliputi:
1. Standar 1: Membangun kesadaran nilai-nilai keselamatan pasien.
Penerapan/Implementasi:
1) Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan memiliki
kebijakan yang menjabarkan apa yang harus dilakukan staf segera
setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta
harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf,
pasien dan keluarganya;
2) Memastikan Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memiliki
kebijakan yang menjabarkan peran dan akuntabilitas individual
bilamana terjadi insiden;
41
3) Menumbuhkan budaya melapor dan belajar dari insiden yang terjadi di
Puskesmas Ngemplak;
4) Melakukan assessment dengan menggunakan survei penilaian
keselamatan pasien;
2. Standar 2: Komitmen manajemen dalam memimpin dan mendukung staf
dalam program keselamatan pasien.
1) Puskesmas Ngemplak memastikan ada anggota manajemen yang
bertanggungjawab terhadap keselamatan pasien;
2) Dilakukan identifikasi terhadap orang-orang yang bisa menjadi
penggerak dalam dalam program keselamatan pasien;
3) Prioritaskan keselamatan pasien dalam agenda pertemuan pimpinan
atau manajemen;
4) Memasukkan program keselamatan pasien dalam semua program
latihan staf puskesmas dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur
efektivitasnya;
3. Standar 3: Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko.
1) Telaah kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen riko
klinis maupun non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan
terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf;
2) Mengembangkan indikator-indikator kinerja bagi sistem pengelolaan
risiko yang dapat dimonitor oleh manajemen;
3) Menggunakan informasi yang benar dan jelas dari sistem pelaporan
insiden dan assessment risiko untuk dapat secara proaktif
meningkatkan terhadap kepedulian pasien;
4. Standar 4: Mengembangkan sistem pelaporan keselamatan pasien.
1) Puskesmas Ngemplak melengkapi rencana implementasi sistem
pelaporan insiden;
2) Pelaporan terhadap insiden kejadian yang tidak diharapkan dan nyaris
cedera dilakukan dengan tepat waktu;
5. Standar 5: Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
1) Puskesmas Ngemplak memastikan memiliki kebijakan yang secara
jelas menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka tentang insiden
dengan pasien dan keluarganya;
42
2) Puskesmas Ngemplak memastikan pasien dan keluarganya mendapat
informasi yang benar dan jelas bila terjadi insiden;
3) Manajemen memberikan dukungan, pelatihan dan dorongan semangat
kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya;
6. Standar 6: Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
1) Puskesmas Ngemplak memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk
melakukan kajian insiden secara tepat yang dapat digunakan untuk
mengidentifikasi penyebab;
2) Puskesmas Ngemplak memastikan mengembangkan kebijakan yang
menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah
(Root Cause Analyse) atau Faillure Modes and Effect Analyse (FMEA)
atau metode analisis yang lain yang harus mencakup semua insiden
yang telah terjadi dan minimum satu kali per tahun untuk proses risiko
tinggi;
7. Standar 7: Upaya pencegahan cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien.
1) Puskesmas Ngemplak menggunakan informasi yang benar dan jelas
yang diperoleh dari sistem pelaporan, assessment risiko, kajian insiden
dan audit serta analisis untuk menentukan penyelesaian
permasalahannya;
2) Penyelesaian permasalahan tersebut dapat mencakup penjabaran
struktur dan proses, penyesuaian pelatihan staf atau kegiatan klinis,
termasuk menggunakan instrument yang menjamin keselamatan
pasien;
d. Analisis dan tindak lanjut
Puskesmas Ngemplak melakukan kegiatan analisis terhadap insiden
yang tidak diharapkan melalui sebuah mekanisme pelaporan di atas dengan
menggunakan form laporan insiden. Selanjutnya analisis dlakukan oleh Tim
Manajemen Risiko atau Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) dan dilaporkan kepada Penanggung jawab Mutu dengan tembusan
Kepala Puskesmas. Kejadian tersebut selanjutnya diupayakan
penyelesaiannya sebagai bentuk tindak lanjut dari permasalahan tersebut.
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Pelayanan Klinis
a. Umum:
43
Puskesmas Ngemplak merencanakan dan menerapkan pemantauan,
pengukuran, analisa dan proses peningkatan pelayanan klinis yang diperlukan
yang bertujuan;
1) Untuk menunjukkan kesesuaian produk/layanan klinis,
2) Untuk memastikan kesesuaian dari manajemen mutu, dan;
3) Untuk meningkatkan terus menerus efektivitas Sistem Manajemen Mutu;
Kegiatan ini termasuk penentuan metode yang dapat digunakan, termasuk
teknik analisis dan jangkauan pelayanannya.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1). Kepuasan Pelanggan:
Sebagai salah satu pengukuran kinerja Sistem Manajemen Mutu,
Puskesmas Ngemplak memantau informasi tentang persepsi pelanggan mengenai
apakah Puskesmas Ngemplak telah memenuhi harapan dan memberikan
kepuasan dalam memberikan proses pelayanan klinis. Metode untuk memperoleh
informasi dari pelanggan tersebut dilakukan dengan memasang kotak saran,
menggunakan kuisioner,SMS Keluhan,Keluhan melalui medsos (Facebook) dan
pengaduan langsung.
2). Audit Internal:
Untuk memastikan efektifitas Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan, di
Puskesmas Ngemplak dilakukan audit internal secara periodik, yang dilakukan
terjadwal dan dilakukan pembahasan dalam pertemuan internal tim audit internal
dan unit terkait yang diperlukan. Audit dilakukan oleh petugas /tim yang telah
dibentuk dengan keputusan kepala puskesmas. Audit internal dilakukan
berdasarkan prosedur dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Standar
Operasional Prosedur (SOP) audit internal Puskesmas Ngemplak. Metode audit
dilakukan dengan cara wawancara langsung kepada audite dan pengamatan
secara langsung (observasi). Setiap temuan audit dicatat dan didokumentasikan
dalam Laporan Ketidaksesuaian dan digunakan untuk memonitor dan
mengevaluasi tindakan koreksi yang dilakukan. Ketua tim audit internal
melaporkan hasil kegiatan dan temuan audit yang tidak dapat terselesaikan
kepada Penanggung jawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas
Ngemplak sebagai bahan masukan untuk Tinjauan Manajemen. Persiapan dan
penjadwalan, pelaksanaan serta pelaporan audit, tindak lanjut atas
ketidaksesuaian yang ditemukan dan uraian-uraian lainnya secara rinci dijelaskan
pada Kebijakan dan Prosedur Tugas Pokok, Wewenang dan Tata Kerja Tim Audit
Internal.
3). Pemantauan dan Pengukuran Proses Layanan Klinis:
44
Puskesmas Ngemplak menerapkan metode yang sesuai untukpemantauan
dan pengukuran proses-proses Sistem Manajemen Mutu pada layanan klinis.
Metode -metode ini menunjukan kemampuan proses-proses dalam mencapai
hasil yangdirencanakan. Jika hasil yang direncanakan tidak tercapai, perbaikan
dan tindakanperbaikan dilaksanakan sesuai kebutuhan untuk memastikan
kesesuaian produk atau layanan klinis.
4). Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan Klinis:
a) Puskesmas Ngemplak melakukan pemantauan terhadap semua tahap
proses untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang diberikan
kepada masyarakat memiliki aspek legalitas sesuai peraturan dan standar
akreditasi;
b) Kegiatan pemantauan dimaksudkan sebagai kegiatan pemeriksaan,
pengawasan dan verifikasi dilakukan oleh Tim Audit Internal yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas Ngemplak;
c) Tim audit ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan diberikan surat penugasan;
d) Setiap berkas yang masuk harus melewati inspeksi agar apabila terjadi
kekurangan/ketidaksesuaian dapat dilengkapi dan dilakukan inspeksi ulang;
e) Ketua Tim Audit Internal bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan
pemantauan.
c. Pengendalian Terhadap Produk/Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai:
1) Puskesmas Ngemplak menetapkan dan memelihara prosedur terdokumentasi
untuk memastikan bahwa produk atau layanan klinis yang salah tidak akan
terulang;
2) Puskesmas Ngemplak menetapkan Penanggung jawab bertanggung jawab
meninjau ketidaksesuaian produk atau layanan klinis yang tidak sesuai dan
diberi wewenang untuk melakukan tindak lanjutnya, sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan;
3) Produk atau layanan klinis yang tidak sesuai diketahui melalui inspeksi,
teridentifikasi, didokumentasi dan diklasifikasikan sesuai dengan kasusnya;
4) Terhadap produk atau layanan klinis yang telah dilaksanakan tindakan koreksi
dilakukan inspeksi dan verifikasi ulang untuk memastikan bahwa
perbaikan/tindakan koreksi telah memenuhi spesifikasi atau standar yang
telah ditetapkan;
5) Penjelasan yang lebih rinci mengenai Pengendalian Produk atau Hasil
Layanan Klinis Tidak Sesuai dibahas dalam Kebijakan dan Prosedur
Pengendalian Hasil Layanan Klinis Tidak Sesuai.
45
d. Analisis Data:
Puskesmas Ngemplak menentukan, mengumpulkan dan menganalisis data
layanan klinis yang sesuai untuk menunjukkan kesesuaian dan efektifitas dari
Sistem Manajemen Mutu serta untuk mengevaluasi peningkatan secara terus
menerus yang dapat dilakukan. Analisis ini mencakup data yang dihasilkan dari
pemantauan dan pengukuran serta sumber terkait lainnya.
Analisis data menyediakan informasi yang berkaitan dengan:
1) Kepuasan pasien terhadap pelayanan klinis;
2) Kesesuaian terhadap persyaratan atau standar pelayanan klinis;
3) Karakteristik dan kecenderungan dari proses-proses pelayanan termasuk
peluang untuk tindakan pencegahan.
4) Hasil dari data Tinjauan Manajemen, yang meliputi:
h. Hasil Tinjauan Manajemen sebelumnya yang belum terselesaikan;
i. Hasil audit internal, hasil audit mutu kinerja dan hasil audit mutu layanan
klinis;
j. Temuan antisipatif manajemen resiko terhadap layanan klinis;
k. Hasil kegiatan umpan balik dan survei pelanggan layanan klinis;
l. Tindakan-tindakan koreksi dan pencegahan layanan klinis yang
dilakukan;
m. Kebijakan mutu dan layanan klinis puskesmas;
n. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu dan
layanan/penyelenggaraan kegiatan layanan klinis;
o. Informasi yang berkaitan dengan pelayanan klinis dan produk-produk
layanan klinis yang tidak sesuai.
e. Peningkatan Berkelanjutan:
Puskesmas Ngemplak secara terus menerus meningkatkan Sistem
Manajemen Mutu layanan klinis dengan menggunakan kebijakan mutu, sasaran
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan
manajemen. Puskesmas Ngemplak terus menerus melakukan peningkatan-
peningkatan pelayanan klinis sesuai dengan tuntutan dari pasien.
f. Tindakan Koreksi:
Tindakan koreksi yang di lakukan oleh Puskesmas Ngemplak pada Upaya
Kesehatan Perorangan (UKP) bertujuan untuk untuk mengurangi,
mengidentifikasi penyebab dari ketidaksesuaian mutu layanan klinis antara lain:
1) Penentuan sasaran dan pelaksanaan tindakan yang diperlukan agar
ketidaksesuaian mutu layanan klinis tidak akan terulang;
46
2) Mengevaluasi dan memastikan pencatatan hasil tindakan klinis dilakukan
secara benar;
3) Peninjauan terhadap tindakan perbaikan layanan klinis yang telah dilakukan;
4) Peninjauan terhadap pelayanan/produk dan Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang tidak sesuai;
5) Peninjauan terhadap sasaran yang tidak dapat dipenuhi;
6) Peninjauan terhadap penyimpangan dari rencana dan sasaran mutu
Puskesmas Ngemplak;
7) Hasil akhir yang tidak dapat di terima yang berasal dari proses
kajian,verifikasi, validasi dan modifikasi, desain dan pengembangan layanan
klinis;
8) Proses kerja layanan klinis yang buruk/tidak memenuhi persyaratan dari
personil dan sistem (SOP);
9) Komplain dari pelanggan Puskesmas Ngemplak atau pihak-pihak yang dapat
diidentifikasi secara jelas;
10) Temuan hasil audit yang tidak memuaskan dari unit terkait;
11) Ketidaksesuaian yang teridentifikasi ke dalam proses monitoring dan
pengukuran dari pelayanan klinis;
12) Ketidaksesuaian yang ditemukan setiap personil dituangkan dalam formulir
permintaan tindakan koreksi dan diajukan kepada Penanggung jawab Mutu
untuk segera dilakukan tindakan perbaikan. Mekanisme tindakan koreksi
diuraikan dalam Kebijakan dan Prosedur Tindakan Koreksi
13) Keluhan dari pelanggan Puskesmas Ngemplak (baik lisan maupun tertulis)
diterima oleh bagian layanan keluhan, keluhan tersebut didapat dari kotak
saran, SMS, Facebook media informasi atau secara langsung dan dituangkan
dalam buku keluhan masyarakat pada tim survei dan keluhan pelanggan
selanjutnya dilaporkan ke Penanggung Jawab Mutu untuk mencari penyebab
keluhan dan melaksanakan tindak lanjut keluhan pelanggan.
g. Tindakan Pencegahan:
Penanggung jawab mutu dengan bagian terkait melakukan tindakan pencegahan
dengan cara menganalisa terhadap penyebab-penyebab atau resiko-resiko yang
berpotensi menyebabkan terjadinya ketidaksesuaian pada mutu layanan klinis
dengan cara melakukan:
1) Cross check dokumen/syarat;
2) Self assesment/penelitian oleh Tim Audit Internal atas permintaan
Penanggung jawab Mutu;
47
3) Koreksi oleh Auditor;
4) Verifikasi akhir melalui mekanisme Rapat Tinjauan Manajemen (RTM).
48
BAB VII
PENUTUP
Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan implementasi Sistem

Manajemen Mutu dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala sebagaimana
prosedur monitoring dan evaluasi yang berlaku. Monitoring dan evaluasi dilakukan
berdasarkan perencanaan yang terjadwal melalui proses analisis terhadap temuan yang
didapatkan, meliputi ruang lingkup ketentuan;
1. Penyerahan laporan evaluasi pencapaian sasaran mutu Puskesmas Ngemplak
maksimal disampaikan sebelum pertemuan tribulan tim Manajemen Mutu kepada
Penanggung jawab Mutu dengan tembusan kepada Kepala Sub Bagian Umum dan
Kepala Puskesmas Ngemplak;
2. Laporan Pencapaian Sasaran Mutu dibuat dengan sedikitnya memuat 4 (tiga) hal, yaitu
:
a. Deskripsi parameter sasaran mutu yang ditetapkan termasuk target pencapaian;
b. Hasil pencapaian sasaran mutu sampai dengan periode pelaporan, disajikan dalam
bentuk format Pencapaian Sasaran Mutu dan angka-angka maupun grafik;
c. Analisa akar penyebab masalah apabila hasil pencapaian sasaran mutu tidak
tercapai;
d. Rencana tindakan koreksi yang akan dilakukan terhadap akar masalah dan target
waktu penyelesaian;
3. Tata cara evaluasi data dan pelaporan dijabarkan secara detail dalam Kebijakan dan
Prosedur Pelaporan dan Evaluasi Sasaran Mutu.
Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan
kesehatan termasuk puskesmas maka pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien sangatlah penting. Salah satu upaya peningkatan mutu adalah
dengan membentuk tim-tim yang terkait dengan pelaksanaan Sistem ManajemenMutu
dan mengimplementasikannya dengan konsekwen.
Pedoman Mutu merupakan dokumen yang sangat penting yang tidak dapat
dipisahkan dari pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu. Puskesmas Ngemplak telah
memiliki Pedoman Mutu yang merupakan panduan dalam pengelolaan proses
implementasi Sistem Manajemen Mutu yang memuat juga sasaran mutu yang harus
dicapai.
49
LAMPIRAN:
1) Struktur Organisasi Tim Akreditasi Puskesmas
2) Struktur Organisasi Tim Manajemen Mutu
3) Struktur Organisasi Tim Audit Internal
4) Struktur Organisasi Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
5) Struktur Organisasi Tim Survei dan Kepuasan Pelanggan
6) Sasaran Mutu
7) Alur Pelayanan Puskesmas
8) Profil Puskesmas Ngemplak
9) Indikator Mutu Puskesmas Ngemplak (UKP, UKM,Admen)
10) Register Resiko
11) Daftar inventaris alked dan non alked
50
51

Pedoman Manual Mutu New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Manual Mutu New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Kudus, 02 Januari 2020

SRI WAHYUNI, SKM., MM

“Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan pelayanan sesuai standar

Berdasarkan kelompok umur , persentase penduduk di wilayah Puskesmas

Jumlah penduduk menurut umur

c.. Sosial, Ekonomi dan Budaya

Tidak / Belum tamat SD : 897 jiwa

e... Sarana, Transpoetasi dan Komunikasi

N Jenis Sarana 2019

g. Peran Serta Masyarakat

h. Data Sumber Daya Kesehatan

Keadaan SDM Kesehatan di Puskesmas Ngemplak tahun 2020 sebagai berikut :

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

b. Penyelenggaraan Upaya Puskesmas (UKM), meliputi;

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis (UKP), meliputi;

b. Puskesmas Ngemplak menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan,

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

E. ISTILAH DAN DEFINISI

2. Format Tata Letak:

Sekretariat Pusat Pengendalian Dokumen Akreditasi Puskesmas Ngemplak yang

B. Fokus Pada Pelanggan

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi

B. Masukan Tinjauan Manajemen

A. Penyediaan Sumber Daya

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

2. Kompetensi, Pelatihan dan Kesadaran:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

c. Komunikasi dengan sasaran

3. Pembelian dan Pengadaan

4. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

3) Tersedianya tenaga yang sesuai, berupa

5. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM

B. PELAYANAN KLINIS (UKP)

Puskesmas Ngemplak Kabupaten Kudus memastikan implementasi Sistem

Anda mungkin juga menyukai