Manual Mutu Puskesmas Mejayan

Manual Mutu Puskesmas Mejayan 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya
kesehatan yang diselenggarakan tidak hanya menjadi sarana pelayanan
kuratif dan rehabilitatif tetapi lebih menekankan pada pelayanan yang
bersifat promotif dan preventif. Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu demi terlaksananya pembangunan berwawasan
kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan
kesehatan dengan efektif dan efisien. Pelayanan kesehatan yang bermutu
adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan.
Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standard mutu pelayanan
yang berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi
Puskesmas Mejayan diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan
masyarakat akan kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi
pada kepuasan pelanggan.
Puskesmas merupakan sarana pelayanan kesehatan yang sangat penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Adapun fungsi
Puskesmas adalah sebagai berikut :
1. Pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan
2. Pusat pemberdayaan masyarakat
3. Pusat pelayanan kesehatan primer
4. Pusat pelayanan kesehatan perseorangan primer
Mengingat pentingnya fungsi Puskesmas maka untuk mendukung
keberhasilan pembangunan kesehatan tersebut, ketersediaan data dan
informasi yang akurat sangat dibutuhkan bagi proses pengambilan
keputusan dan perencanaan program. Ketersediaan data yang akurat
tercermin pada Profil Kesehatan Puskesmas.
Profil kesehatan merupakan salah satu produk dari Sistem Informasi
Kesehatan yang penyusunan dan penyajiannya dibuat sesederhana mungkin
tetapi informatif, dipakai sebagai tolok ukur kemajuan pembangunan
kesehatan. Profil kesehatan Puskesmas Mejayan memberikan gambaran
1
status kesehatan yang memuat berbagai data tentang situasi dan hasil
pembangunan kesehatan selama satu tahun yang meliputi derajat kesehatan,
sumber daya kesehatan, dan capaian indikator hasil pembangunan
kesehatan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Mejayan
yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
Manual mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
1. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh
personel puskesmas.
2. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
3. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
A.1 Profil Puskesmas

A.1.1 Gambaran Umum
UPT Puskesmas Mejayan merupakan salah satu Puskesmas dari
total 26 Puskesmas di wilayah Kabupaten Madiun. Lokasinya bertempat di
Jl. P. Sudirman No. 52 Mejayan Kabupaten Madiun. Secara administrative
wilayah kerja UPT Puskesmas Mejayan dibagi menjadi 7 Desa, yaitu Desa
Mejayan, Desa Kaligunting, Desa Kaliabu, Desa Ngampel, Kelurahan
Bangunsari, Kelurahan Krajan, dan Kelurahan Pandean.
Luas wilayah kerja Puskesmas Mejayan adalah 26,99 km² merupakan

wilayah dataran rendah.
2
Batas wilayah :
Utara : Kecamatan Pilangkenceng
Selatan : Kecamatan Kare dan wilayah Puskesmas Klecorejo
Timur : Kecamatan Saradan
Barat : Kecamatan Wonoasri
Berdasarkan hasil registrasi penduudk yang dilaksanakan oleh BPS
Kabupaten Madiun, Jumlah penduduk di wilayah kerja UPT Puskesmas
Mejayan tahun 2016 sebanyak 26.124 jiwa terdiri dari 12.822 laki-laki
dan 13.302 perempuan. Jumlah Rumah Tangga (KK) sebanyak 9.343 KK.
Tabel 1. Jumlah Penduduk tahun 2016
Penduduk 2016
No Desa P Jumlah
L
(L+P)
1 2 3 4
1 Bangunsari 2083 2162 4245
2 Kaligunting 1441 1494 2935
3 Kaliabu 2209 2292 4501
4 Krajan 2104 2182 4286
5 Mejayan 2359 2449 4808
6 Ngampel 1612 1672 3284
7 Pandean 1014 1051 2065
Jumlah 12.822 13.302 26.124
Sumber : BPS Kabupaten Madiun tahun 2016
A.1.2 Visi dan Misi

Visi
Terwujudnya Kecamatan Mejayan Lebih Sehat dan Mandiri tahun
2020
Misi
1. Meningkatkan derajat kesehatan keluarga melalui peningkatan
pelayanan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat sadar gizi;
2. Mendorong kemandirian masyarakat dalam memelihara
kesehatan untuk berperilaku hidup bersih, sehat dan produktif;
3
3. Meningkatkan pencegahan dan pengendalian penyebaran

penyakit serta peningkatan kualitas penyehatan lingkungan;
4. Meningkatkan akses pelayanan kesehatan yang bermutu, adil
dan merata;
5. Meningkatkan profesionalisme aparatur Puskesmas dalam
rangka optimalisasi manajemen pelayanan kesehatan.
A.1.3 Struktur Organisasi (terlampir)

Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam
menjalankan kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam
bagan (terlampir).
A.1.4 Motto
Motto Puskesmas Mejayan adalah “KEPUASAN ANDA SEMANGAT
KERJA KAMI”.
A.1.5 Tata Nilai

Tata Nilai Puskesmas Mejayan memuat nilai-nilai dasar Puskesmas,
yaitu :
1. Ikhlas
Memberikan pelayanan terbaik dan mengutamakan
kepentingan pelanggan dengan sepenuh hati tanpa pamrih
2. Disiplin
Mematuhi prosedur dan tepat waktu dalam memberikan
pelayanan yang terbaik kepada pelanggan
3. Optimal
Mendayagunakan semua sumber daya yang dimiliki dan
bekerja sama secara optimal untuk memberikan kepuasan
pelanggan
4. Luhur
Berkepribadian mulia, santun, terbuka dan bertanggung jawab
dalam melaksanakan tugas pelayanan
4
5. Aktif
Petugas aktif melibatkan masyarakat dalam upaya
meningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan secara tepat
dan cepat.
A.1.6 Budaya Kerja

SANTUN SAPA
1. Sopan
Berlaku dan bertutur kata baik serta menghormati pelanggan.
2. Santun
Berlaku sabar, tenang, mengasihi, dan gemar menolong
terhadap pelanggan.
3. Senyum
Selalu tersenyum menghadapi setiap pelanggan.
4. Salam
Selalu mengucapkan salam saat menghadapi pelanggan.
5. Sapa
Selalu menegur dan saling menyapa saat bertemu dengan
pelanggan.
A.1.7 Maklumat Pelayanan

Dengan ini kami menyatakan sanggup menyelenggarakan
pelayanan sesuai standar pelayanan yang telah ditetapkan dan
akan melakukan perbaikan secara terus menerus untuk dapat
memberikan jaminan pelayanan yang lebih baik.
A.2 Proses Pelayanan

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi :
1. Memantau pelaksanaan pembangunan di wilayah kerjanya agar
berwawasan kesehatan;
2. Menggerakkan peran serta masyarakat untuk mengidentifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat di wilayah kerjanya;
3. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi regulasi terkait upaya
kesehatan masyarakat;
5
4. Membuat perencanaan berdasarkan analisis kebutuhan di wilayah

kerjanya;
5. Melakukan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat di wilayah kerjanya dalam bidang kesehatan;
6. Melaksanakan pembinaan teknis jejaring dan upaya kesehatan
berbasis masyarakat di wilayah kerjanya;
7. Melaksanakan identifikasi, pencatatan, dan pelaporan masalah
kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya;
8. Melaksanakan analisis masalah kesehatan dan penyediaan informasi
kesehatan masyarakat dari wilayah kerjanya;
9. Melaksanakan evaluasi akses, mutu, dan cakupan pelayanan
kesehatan di wilayah kerjanya; dan
10. Meningkatkan pengetahuan tenaga kesehatan pelaksana.
Penyelenggaraan Pelayanan Klinis, yang meliputi :

1. Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar secara paripurna,
menyeluruh, terpadu, berkesinambungan dan bermutu;
2. Melakukan penapisan rujukan sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran dan sistem rujukan;
3. Melaksanakan peran sebagai penasihat, konselor dan pendidik untuk
mewujudkan keluarga sehat;
4. Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila
pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas
meninggalkan tugas;
5. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan promosi
dan pencegahan;
6. Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi;
7. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada keluarga
dan komunitas;
8. Melaksanakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan
dan keselamatan pasien;
9. Mengkoordinasikan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama di
wilayah kerjanya.
6
B. RUANG LINGKUP
Pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas
yang meliputi: persyaratan umum, sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis juga
harus memperhatikan tingkat kepuasan dan keselamatan
pelanggan,memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas
mencakup:
1. Jenis Layanan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi:
 Ruangan Pemeriksaan Umum
 Ruangan Tindakan / Gawat Darurat
 Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruangan Pemeriksaan Kesehatan Ibu dan Anak, Keluarga
Berencana, dan Imunisasi
 Ruangan MTBS (Manajemen Terpadu Bayi/Balita Sakit) / Panda
Kumbang (Pelayanan Balita Bunda Kenali Tumbuh Kembang)
 Ruangan Fisioterapi dan Pelita Bunda (Pelayanan Pijat Balita
Bunda)
 Konsultasi Gizi
 Klinik Sanitasi
 Ruangan Farmasi
 Laboratorium
 Ruangan VCT
 Ruangan TB
2. Jenis layanan Upaya Kesehatan Masyarakat esensial dan Perkesmas
meliputi :
 Upaya Promosi Kesehatan
 Upaya Kesehatan Lingkungan
 Upaya Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
 Upaya Perbaikan Gizi
7
 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

 Pelayanan Perawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
3. Jenis Layanan Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi :
 Upaya Kesehatan Jiwa
 Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
 Upaya Kesehatan Tradisional Komplementer
 Upaya Kesehatan Kerja dan Olahraga
 Upaya Kesehatan Indera
 Upaya Kesehatan Lansia
4. Pelayanan Ambulance
Puskesmas Mejayan memiliki 1 (satu) unit mobil ambulance yang siaga
siap memberikan pelayanan kepada masyarakat yang membutuhkan.
B. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan maupun untuk upaya kesehatan masyarakat.
C. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
42 tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 46 tahun 2015;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
8
1. Standar Puskesmas oleh Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2013;
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas di Jawa Timur
oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Tahun 2016
D. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Kebijakan : Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan
wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
2. Perencanaan Tingkat Puskesmas : Suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumber
daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
3. Pedoman : Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan.
4. Standar Operasional Prosedur : Serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh
siapa dilakukan.
5. Referensi : Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
dokumen akreditasi, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
6. Kerangka Acuan Kegiatan : Suatu dokumen yang menginformasikan
gambaran pendahuluan, latar belakang, tujuan umum dan tujuan
khusus , kegiatan pokok dan rincian kegiatan, cara melaksanakan
kegiatan, sasaran, jadwal pelaksanaan kegiatan, evaluasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan serta pencatatan, pelaporan dan evaluasi
kegiatan.
7. Rekam Implementasi : Dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan
BAB II
9
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Mejayan menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
system manajemen mutu sesuai dengan Standar Akreditasi Puskesmas dan
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi
terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. Manajemen
memantau / mengukur / menganalisa setiap proses / kegiatan dan
melakukan tindakan perbaikan. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: PDCA Plan – Do – Check – Action dan
pengendalian proses dilakukan sejak awal. PDCA adalah proses yang
berkesinambungan yang bertujuan untuk meningkatkan kepuasan
pelanggan dan memungkinkan perbaikan yang berkelanjutan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun
meliputi:
1. Kebijakan/SK
2. Standard Operasional Prosedur/SOP
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali, yaitu :
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan
sistem manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
10
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh

semua pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Identifikasi dokumen
b. Penyusunan dokumen
c. Pengesahan dokumen
d. Sosialisasi dokumen
e. Pencatatan dokumen, distribusi dan penarikan dokumen, Kepala
Puskesmas membentuk tim pengendalian dokumen
f. Tata cara penyimpanan dokumen
g. Penataan dokumen
h. Revisi atau perubahan dokumen
5. Dokumen asli dikendalikan di sekretariat akreditasi sedangkan fotocopy
dari dokumen dikendalikan oleh masing – masing unit/penanggung
jawab upaya.
C. PENGENDALIAN REKAMAN
Secara umum rekaman-rekaman dalam sistem manajemen mutu disusun
meliputi:
1. Notulen kegiatan
2. Foto Kegiatan
3. Laporan Kegiatan
Rekaman dalam sistem manajemen mutu dipastikan terkendali, yaitu :
1. Rekaman adalah dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan Puskesmas.
2. Pengendalian rekaman dimaksudkan untuk memastikan semua data
kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
3. Cara pengendalian rekaman diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua pihak terkait.
4. Rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata
dengan rapi sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
5. Prosedur pengendalian rekaman mengatur hal – hal sebagai berikut :
a. Identifikasi rekaman
b. Penyusunan rekaman
c. Pendistribusian dan Penerimaan rekaman
11
d. Pengarsipan rekaman
6. Rekaman dikendalikan oleh masing – masing unit/penanggung jawab
upaya.
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
12
A. KOMITMEN MANAJEMEN
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung
jawab upaya kesehatan baik perorangan maupun masyarakat, dan seluruh
karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh
persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu
secara konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-
sasaran yang diinginkan. Kepala puskesmas mewajibkan semua penanggung
jawab / koordinator unit untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara
konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran – sasaran yang ingin
dicapai.
4. Melakukan monitoring dan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem
manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan
sistem.
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus
pada pasien/masyarakat. Pasien/masyarakat dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan
pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. KEBIJAKAN MUTU
13
Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan

dengan visi misi atau tujuan puskesmas yang memuat komitmen mutu dan
kepedulian terhadap kepuasan pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
manajerial, pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
Kebijakan mutu Puskesmas Mejayan adalah Puskesmas Mejayan bertekad
meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan yang dijabarkan
sebagai berikut :
1) Seluruh jajaran Puskesmas wajib berpartisipasi dalam program
mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi;
2) Para pimpinan wajib melakukan kerja sama dalam pelaksanaan Program
Mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas;
3) Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat;
4) Tata nilai tersebut adalah :
a. Ikhlas, yaitu Memberikan pelayanan terbaik dan mengutamakan
kepentingan pelanggan dengan sepenuh hati tanpa pamrih
b. Disiplin, yaitu Mematuhi prosedur dan tepat waktu dalam
memberikan pelayanan yang terbaik kepada pelanggan
c. Optimal, yaitu Mendayagunakan semua sumber daya yang dimiliki
dan bekerja sama secara optimal untuk memberikan kepuasan
pelanggan
d. Luhur, yaitu Berkepribadian mulia, santun, terbuka dan bertanggung
jawab dalam melaksanakan tugas pelayanan
e. Aktif, yaitu Petugas aktif melibatkan masyarakat dalam upaya
meningkatan mutu pelayanan yang berkelanjutan secara tepat dan
cepat.
5) Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja;
14
6) Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan

visi, misi, dan tujuan Puskesmas;
7) Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Mejayan
dengan pendekatan multidisiplin dan dikoordinasikan oleh Penanggung
jawab Manajemen Mutu;
8) Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu manajemen,
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), dan perencanaan mutu pelayanan
klinis;
9) Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi penilaian kinerja
manajemen, pelaksanaan audit internal, pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen, kaji banding dengan puskesmas lain, dan penilaian
perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga;
10) Perencanaan mutu UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya;
11) Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan pasien dengan
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan
terjadinya masalah,
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien,
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan,
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indicator dan pengumpulan data untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselmatan pasien,
e. Indicator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja UKM, dan
indicator klinis yang meliputi indicator struktur, proses, dan
outcome,
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan system, rancang ulang system untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
15
g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik

pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM,
h. Manajemen resiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan
keadaan potensial cedera,
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat,
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan,
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
12) Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja dan keselamatan pasien
melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan
pasien;
13) Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas dan
perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dan manajemen resiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
16
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system

pelayanan.
14) Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan;
15) Hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan;
16) Penanggung jawab manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas;
17) Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien,
b. Pelayanan rawat jalan,
c. Pelayanan Farmasi,
d. Pelayanan Gawat Darurat.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

SASARAN KINERJA / MUTU
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja / standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis/upaya
kesehatan perorangan dan indikator penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan :
1. Koordinator unit/penanggung jawab program menetapkan sasaran mutu
unit. Sasaran mutu tersebut harus bersifat Spesific (Spesifik),
Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable (realistis /
wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
2. Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
3. Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
17
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kesehatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP, mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi;
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien, yaitu :
- Ketepatan identifikasi pasien;
- Peningkatan komunikasi yang efektif;
- Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
- Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien tindakan medis;
- Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
- Pengurangan risiko pasien jatuh.
3. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas;
4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga;
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien;
6. Peningkatan mutu pelayanan upaya kesehatan;
7. Sosialisasi berkesinambungan kepada petugas /pelaksana tentang
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Tugas, tanggung jawab & wewenang pimpinan/karyawan diatur
dengan jelas dan terdokumentasi khususnya karyawan yang
melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu dan kepuasan
pelanggan :
1. Setiap karyawan/ koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya;
2. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Kepala Puskesmas
dibantu oleh penanggung jawab upaya;
3. Dokumen uraian tugas disimpan oleh admen dan salinan dipegang oleh
karyawan yang bersangkutan;
4. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila
terjadi perubahan pekerjaan.
Adapun di bawah ini adalah merupakan uraian tugas dari masing-
masing jabatan :
18
NO JABATAN TUGAS
1 Kepala Puskesmas 1. Bertanggung jawab atas seluruh
kegiatan Puskesmas.
2. Memimpin pelaksanaan tugas pokok
dan fungsi Puskesmas.
3. Membina kerjasama
karyawan/karyawati dalam
pelaksanaan tugas sehari-hari.
4. Melakukan pengawasan melekat bagi
seluruh pelaksanaan kegiatan program
dan pengelolaan keuangan.
5. Mengadakan koordinasi dengan Kepala
Kecamatan dan Lintas Sektoral dalam
upaya pembangunan kesehatan di
wilayah kerja.
6. Menjalin kemitraan dengan berbagai
pihak dan masyarakat dalam rangka
peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
7. Menyusun perencanaan kegiatan
Puskesmas dengan dibantu oleh staf
Puskesmas.
8. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan
Puskesmas.
9. Melaporkan hasil kegiatan program ke
Dinas Kesehatan Kota, baik berupa
laporan rutin maupun khusus.
10. Membina petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan (QA).
11. Melakukan supervisi dalam
pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
induk, Pustu, Pos Puskesling,
Polindes, Posyandu dan di
Masyarakat.
19
2 Kasubbag Tata Usaha 1. Menyusun rencana kegiatan urusan

Tata Usaha berdasarkan data program
Puskesmas.
2. Membagi tugas kepada staf agar
pelaksanaan tugas dapat dilaksanakan.
3. Mengkoordinasikan para staf dalam
menyusun program kerja Puskesmas
agar terjalin kerjasama yang baik.
4. Memberi petunjuk kepada staf dengan
petunjuk kerja yang diberikan agar
tercapai keserasian dan kebenaran
kerja.
5. Mengkoordinasikan berbagai kegiatan
administratif dan manajemen di
Puskesmas. Untuk mendukung
Kepala Puskesmas menjalan tugas
dan fungsinya mengelola Puskesmas.
6. Melakukan evaluasi hasil kegiatan
urusan Tata Usaha secara
keseluruhan.
7. Membuat laporan kegiatan dibidang
tugasnya sebagai bahan informasi
dan pertanggung jawaban kepada
Kepala Puskesmas.
8. Melaksanakan tugas lain yang
diberikan oleh Kepala Puskesmas.
9. Mengadakan koordinasi dengan Kepala
Kecamatan dan lintas sektoral dalam
upaya pembangunan berwawasan
kesehatan di wilayah kerja.
10. Menjalin kemitraan dengan berbagai
pihak dan masyarakat dalam rangka
peningkatan derajat kesehatan
masyarakat.
a. Sistem Informasi 1. Mengkoodinir seluruh laporan
Puskesmas puskesmas dan melaporkannya ke
Dinas Kesehatan atau Dinas terkait
lainnya
2. Membantu membina petugas
puskesmas dalam pelaksanaan
20
SIMPUS
3. Membantu kepala Puskesmas dalam
pengelolaan data (pengumpulan,
pengolahan dan penyajian data)
4. Membantu Kepala Puskesmas dalam
menyususn Laporan Tahunan dan
Profil Puskesmas
5. Melaksanakan koordinasi dengan lintas
sektoral terkait dalam pengumpulan
data kesehatan dan data
kependudukan serta data lain yang
terkait dengan program kesehatan
6. Sebagai fasilitator bidang kesehatan di
wilayah kerja puskesmas Mejayan.
7. Menggerakkan masyarakat untuk
mengidentifikasi dan menyelesaikan
masalah kesehatan dengan bekerja
sama dengan lintas sector.
8. Memelihara dan mengembangkan
perangkat keras dan perangkat lunak
yang digunakan dalam pengelolaan
data
9. Melaksanakan tugas lain yang
diberikan oleh kepala Puskesmas
b. Kepegawaian 1. Menyusun Analisa Jabatan dan
Analisa Beban Kerja Pegawai;
2. Mempersiapkan administrasi
kepegawaian;
3. Mengajukan berkas pengusulan
kenaikan pangkat / gaji berkala dan
usul pensiun;
4. Mengajukan usul cuti tahunan, cuti
diluar tanggungan negara, cuti karena
alasan penting;
5. Membuat daftar hadir pegawai dan
21
laporan resume kehadiran pegawai;

6. Menindaklanjuti pegawai apabila
melakukan pelanggaran dan
memproses sesuai dengan peraturan
yang berlaku;
7. Membuat penilaian DP3 tepat waktu
berdasarkan konsultasi dengan Kepala
Puskesmas.
8. Membuat Daftar Urut Kepangkatan;
9. Melaksanakan urusan surat–menyurat
yang meliputi menerima, membaca,
meneliti, mengagenda,
mendistribusikan surat masuk sesuai
dengan tujuan surat;
10. Mengarsipkan surat masuk dan surat
keluar;
wilayah kerja puskesmas mejayan;
12. Menggerakan masyarakat untuk
13. Melaksanakan tugas lain dari Kepala
Puskesmas.
c. Rumah Tangga 1. Melaksanakan penyusunan rencana
program kerja Sub Bagian Rumah
Tangga;
2. Melaksanakan pengurusan rumah
tangga UPT Puskesmas Mejayan,
ketertiban, kebersihan dan keindahan
serta keamanan Puskesmas Mejayan;
3. Melaksanakan proses pengadaan
barang dan jasa di lingkungan UPT
Puskesmas Mejayan;
4. Melaksanakan pengelolaan barang di
22
lingkungan UPT Puskesmas Mejayan;

5. Melaksanakan monitoring, evaluasi dan
pelaporan hasil pelaksanaan tugas Sub
Bagian Rumah Tangga; melaksanakan
koordinasi dengan unit kerja terkait
untuk kelancaran tugas;
8. Melaksanakan tugas lain dari Kepala
Puskesmas.
d. Keuangan 1. Melakukan pencatatan dan
pembukuan Kas dan buku bantu
penerimaan dan pengeluaran;
2. Membuat laporan keuangan
(Penerimaan dan Pengeluaran) dan
laporan kegiatan sesuai format yang
telah ditentukan;
3. Membuat SPJ dan pendukung lainnya;
6. Melaksanakan tugas lain dari Kepela
Puskesmas.
3 Penanggungjawab UKM 1. Memberikan arahan dan dukungan
esensial dan bagi penanggung jawab program
keperawatan kesehatan pengembangan dalam bentuk
masyarakat pembinaan,pendampingan,pertemuan,
maupun konsultasi untuk menjamin
23
keberhasilan program
2. Melakukan komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
melalui forum pra lokakarya mini,
lokakarya mini bulanan dan lokakarya
mini linas sektor
3. Melakukan identifikasi,analisa,rencana
tindak lanjut,dan evaluasi
kemungkinan terjadinya resiko
terhadap lingkungan dan masyarakat
dalm pelaksanaan kegiatan.
4. Bersama dengan kepala puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat dan hasil kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan
RUK dan RPK
menyusun rencana kaji banding
a. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Promkes
Program Promosi 2. Identifikasi Potensi Wilayah
Kesehatan 3. Sebagai fasilitator bidang kesehatan di
5. Menyusun Materi Penyuluhan
6. Melaksanakan Advokasi
7. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Promkes
8. Mengevaluasi Hasil Kerja Promkes
9. Mengolah dan menganalisa data hasil
pelaksanaan kegiatan promkes
10. Menyusun laporan kegiatan.
b. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Kesling
24
Program Kesehatan 2. Identifikasi Potensi Wilayah

Lingkungan 3. Sebagai fasilitator bidang kesehatan di
Kesling
6. Melakukan Monitoring Pelaksanaan
kegiatan Kesling
7. Mengevaluasi Hasil Kegiatan
kegiatan Kesling
9. Melaporkan hasil kegiatan
c. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program KIA-KB KIA
bersifat UKM 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program KIA
kegiatan Program KIA
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan KIA
kegiatan Program KIA
8. Melaporkan hasil kegiatan Program KIA
- Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program KB KB
Program KB
25

kegiatan Program KB
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan KB
kegiatan Program KB
8. Melaporkan hasil kegiatan Program KB
ke penanggungjawab program KIA-KB
d. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Gizi bersifat Gizi
UKM 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi
kegiatan Program Gizi
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan
kegiatan Program Gizi
8. Melaporkan hasil kegiatan
e. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Pencegahan Pencegahan dan Pengendalian
dan Pengendalian Penyakit;
Penyakit 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit;
26

sama dengan lintas sector;
kegiatan Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit;
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan Program
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit;
kegiatan Program Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit;
8. Melaporkan hasil kegiatan Program
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit;
1). Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program P2 Imunisasi
Imunisasi 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program P2 Imunisasi
wilayah kerja puskesmas mejayan
sama dengan lintas sector
kegiatan Program P2 Imunisasi
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2
Imunisasi
kegiatan Program P2 Imunisasi
8. Melaporkan hasil kegiatan Program P2
27
Imunisasi
Program P2 TB
Tuberculosis (TB) 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program P2 TB
kegiatan Program P2 TB
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 TB
7. Mengolah dan menganalisa Data hasil
kegiatan Program P2 TB
TB
Program Kusta P2 KUSTA
Program P2 KUSTA
kegiatan Program P2 KUSTA
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 KUSTA
7. Mengolah dan menganalisa Data hasil
kegiatan Program P2 KUSTA
KUSTA
28

Program Diare P2 diare
Program P2 diare
kegiatan Program P2 diare
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 diare
kegiatan Program P2 diare
diare
Program ISPA P2 ISPA
Program P2 ISPA
kegiatan Program P2 ISPA
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 diare
Mengolah dan menganalisa data hasil
kegiatan Program P2 ISPA
ISPA
29
Program DBD P2 DBD

Program P2 DBD
kegiatan Program P2 DBD
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 DBD
kegiatan Program P2 DBD
DBD
Program P2 Surveilance
Surveilance 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program P2 Surveilance
kegiatan Program P2 Surveilance
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2
Surveilance
kegiatan Program P2 Surveilance
Surveilance
30

Program P2 PMS dan HIV/AIDS
HIV/AIDS 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program P2 PMS dan HIV/AIDS
kegiatan Program P2 PMS dan
HIV/AIDS
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 PMS
dan HIV/AIDS
kegiatan Program P2 PMS dan
HIV/AIDS
PMS dan HIV/AIDS
Program PTM P2 PTM (Penyakit Tidak Menular)
(Penyakit Tidak 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Menular) Program P2 PTM (Penyakit Tidak
Menular)
kegiatan Program P2 PTM (Penyakit
Tidak Menular)
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan P2 PTM
31
(Penyakit Tidak Menular)

kegiatan Program P2 PTM (Penyakit
Tidak Menular)
PTM (Penyakit Tidak Menular)
f. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Keperawatan Keperawatan kesehatan masyarakat
kesehatan 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
masyarakat Program Keperawatan kesehatan
masyarakat
kegiatan Program Keperawatan
kesehatan masyarakat
Keperawatan kesehatan masyarakat
kegiatan Program Keperawatan
kesehatan masyarakat
Keperawatan kesehatan masyarakat
4 Penanggungjawab UKM 1. Memberikan arahan dan dukungan
Pengembangan bagi penanggung jawab program
pengembangan dalam bentuk
pembinaan,pendampingan,pertemuan
pertemuan ,maupun konsultasi untuk
menjamin keberhasilan program
melalui forum pra lokakarya
32
mini,lokakarya mini bulanan dan

lokakarya mini linas sektor
dalm pelaksanaan kegiatan.
RUK dan RPK
a. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Kesehatan Kesehatan Jiwa
Jiwa 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program Kesehatan Jiwa
kegiatan Program Kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa
kegiatan Program Kesehatan Jiwa
Kesehatan Jiwa
b. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Kesehatan Kesehatan Gigi Masyarakat
Gigi Masyarakat 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
33
Program Kesehatan Gigi Masyarakat

kegiatan Program Kesehatan Gigi
Masyarakat
Kesehatan Gigi Masyarakat
kegiatan Program Kesehatan Gigi
Masyarakat
Kesehatan Gigi Masyarakat
c. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Kesehatan Kesehatan Tradisional
Tradisional 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program Kesehatan Jiwa Tradisional
kegiatan Program Kesehatan
Tradisional
Kesehatan Tradisional
kegiatan Program Kesehatan
Tradisional
34

Kesehatan Tradisional
d. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Kesehatan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Kerja dan Olahraga 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
Program Kesehatan Kerja dan Olahraga
kegiatan Program Kesehatan Kerja dan
Olahraga
Kesehatan Kerja dan Olahraga
kegiatan Program Kesehatan Kerja dan
Olahraga
Kesehatan Kerja dan Olahraga
e. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Indera Kesehatan Indera
Program Kesehatan Indera
kegiatan Program Kesehatan Indera
35
Kesehatan Indera
kegiatan Program Kesehatan Indera
Kesehatan Indera
f. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program
Program Lansia Kesehatan Lansia
Program Kesehatan Lansia
kegiatan Program Kesehatan Lansia
Kesehatan Lansia
kegiatan Program Kesehatan Lansia
Kesehatan Lansia
5 Penanggung Jawab 1. Memberikan arahan dan dukungan
UKP, Kefarmasian dan bagi penanggung jawab masing-masing
Laboratorium ruangan dalam bentuk
pembinaan,pendampingan,pertemuan
pertemuan ,maupun konsultasi untuk
menjamin keberhasilan pelayanan
36

dalam pelaksanaan pelayanan.
RUK dan RPK
a. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan di
Ruang masing-masing ruangan
2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan di
masing-masing ruangan
kegiatan di masing-masing ruangan
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan di masing-
masing ruangan
kegiatan di masing-masing ruangan
8. Melaporkan hasil kegiatan di masing-
masing ruangan
6 Penanggung Jawab 1. Memberikan arahan dan dukungan
Jaringan Pelayanan bagi penanggung jawab dalam jaringan
Puskesmas dan Jejaring dan jejaringnya dalam bentuk
Fasilitas Kesehatan pembinaan,pendampingan,pertemuan
pertemuan,maupun konsultasi untuk
menjamin keberhasilan pelayanan
37

3. Melakukan identifikasi, analisa,
rencana tindak lanjut, dan evaluasi
dalam pelaksanaan pelayanan.
RUK dan RPK
a. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan di
Pustu dan Bidan desa masing-masing desa
2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan di
masing-masing desa
kegiatan di masing-masing desa
6. Mengevaluasi Hasil Kegiatan di masing-
masing desa
kegiatan di masing-masing desa
8. Melaporkan hasil kegiatan di masing-
masing desa
b. Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan pusling
Pusling 2. Mengatur Pelaksanaan Kegiatan
pusling
38

kegiatan pusling
5. Mengevaluasi Hasil Kegiatan pusling
kegiatan pusling
7. Melaporkan hasil kegiatan pusling
c. Penanggung jawab 1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan
Puspem di Puspem
2. Melaksanakan kegiatan pelayanan
kesehatan di Puspem
3. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan
di Puspem
4. Menyusun rencana tindak lanjut dan
melaksanakan tindak lanjut dari hasil
evaluasi
5. Melaporkan hasil kegiatan pelayanan di
Puspem
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu /
penanggung jawab manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas, dalam hal ini Kepala
UPT Puskesmas Mejayan menunjuk WAHYU KRIDA BASUKI PRASETYA
sebagai penanggung jawab manajemen mutu dengan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai berikut :
1. Bersama dengan Kepala Puskesmas menyusun pedoman mutu yang
akan menjadi acuan baik bagi Pimpinan, Penanggung jawab upaya
maupun pelaksana kegiatan Puskesmas;
2. Mengkoordinasikan semua kegiatan peningkatan mutu dan kinerja
melalui lokakarya dan pertemuan tinjauan manajemen;
3. Merencanakan, memonitor, dan menindaklanjuti kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja;
39
4. Membudayakan perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan,

melalui komitmen bersama seluruh karyawan untuk meningkatkan
mutu dan kinerja serta sosialisasi perbaikan mutu dan kinerja secara
periodik.
G. KOMUNIKASI INTERNAL
Komunikasi internal adalah bentuk komunikasi dan koordinasi untuk
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan
upaya/pelayanan antara kepala Puskesmas, penanggung jawab upaya dan
pelaksana Puskesmas, karenanya sistem komunikasi dipastikan diatur
dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut :
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan seluruh
staf dipastikan berjalan lancar;
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman seluruh staf
mengenai sistem manajemen mutu;
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target
pekerjaan yang ingin dicapai;
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi;
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi;
6. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan
pelanggan;
7. Penyelenggaraan rapat terkoordinasi dan diatur dengan baik;
8. Komunikasi internal dapat dilakukan dengan cara pertemuan
minilokakarya, pertemuan pra minilok, apel, konsultasi langsung,
WA/sms, dan telepon;
H. PENGARAHAN
Pengarahan adalah penyampaian informasi, arahan, dan strategi dari
Kepala Puskesmas kepada penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan
baik dalam rangka pencapaian tujuan dan kualitas kinerja. Kegiatan
pengarahan terdokumentasi dalam bentuk buku kegiatan dan notulensi.
Kegiatan pengarahan dapat dilakukan melalui pertemuan pra minilok.
pertemuan minilok, apel, dan konsultasi langsung.
40
I. ORIENTASI
Orientasi adalah proses pengenalan program Puskesmas bagi Kepala
Puskesmas, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru
agar dapat memahami tugas pokok dan tanggung jawabnya. Orientasi
dilakukan oleh tim orientasi yang ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
Kewajiban untuk melakukan orientasi dilakukan selama 6 hari bagi tenaga
baru dan 3 hari bagi penanggungjawab/pelaksana program baru sesuai
kompetensinya.
J. PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS

Adanya mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan
Puskesmas dalam penyelenggaraan program dan pelayanan bertujuan untuk
menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan. Peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Kepala Tata Usaha,
penanggung jawab UKP dan UKM, Tim Manajemen Mutu, dan Tim Survei.
Pembahasan peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
didasarkan data dari hasil survey IKHM, umpan balik, kritik, dan saran
pelanggan. Peninjauan kembali dilakukan setiap 3 tahun 1 kali.
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. UMUM
41
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting

dalam rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi
dalam implementasi sistem manajemen mutu. Pada Puskesmas Mejayan
evaluasi tinjauan manajemen dilakukan dengan Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM). Rapat tinjauan manajemen dilakukan empat bulan sekali.
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

 Penanggung jawab manajemen mutu melaksanakan rapat tinjauan
manajemen setiap 4 bulan sekali.
 Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
 Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sebagai
berikut :
a) Hasil audit internal
b) Umpan balik dan keluhan pelanggan
c) Hasil penilaian mutu dan kinerja
d) Hasil tinjauan manajemen sebelumnya
e) Rekomendasi tindakan perbaikan
f) Evaluasi tindakan perbaikan
C. LUARAN TINJAUAN
 Hasil tinjauan manajemen disampaikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan.
 Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan-tindakan yang perlu diambil.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA
42
1. Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumber daya yang diperlukan diidentifikasi oleh Kepala Tata Usaha dan
disampaikan kepada Kepala Puskesmas untuk diusulkan ke dinas
kesehatan melalui mekanisme yang telah diatur.
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Umum
Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan Rawat Jalan
memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan
pengalaman yang sesuai.
2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar
sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan terpenuhi.
Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui
proses kredensial tenaga yang efektif yang meliputi penilaian kompetensi
petugas dan upaya untuk peningkatan kompetensi, demi memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis .
Kepala unit tata usaha bertanggung jawab untuk :
a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap staf;
b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan
dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan
kompetensi kepada karyawan;
c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan
permasalahan;
d. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan
setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran
mutu demi kepuasan pelanggan;
e. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai
pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
C. Infrastruktur / Sarana Prasarana
43
a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan

mencapai sasaran dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.
b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat medis
maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan
siap dioperasikan.
c. Sarana prasarana baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan
kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian
yang dipimpinnya.
D. Lingkungan Kerja
a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
c. Pimpinan dan karyawan berkewajiban mengupayakan dan menjamin
agar lingkungan kerjanya terkendali.
d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung
komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai
kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah
ditetapkan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
44
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran

Kinerja
- Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) meliputi UKM Essensial dan
UKM Pengembangan, merupakan langkah penting dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
Pelayanan kesehatan dasar yang diberikan dengan cepat dan tepat
diharapkan dapat mengatasi berbagai masalah kesehatan
masyarakat.
- Upaya Kesehatan Masyarakat diuraikan sebagai berikut :
1.1 UKM Essensial dan Perkesmas
1.1.1 Upaya Promosi Kesehatan
Promosi kesehatan puskesmas adalah upaya puskesmas
melaksanakan pemberdayaan kepada masyarakat
untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan
setiap individu, keluarga, serta lingkungannya secara
mandiri dan mengembangkan upaya kesehatan berbasis
masyarakat. Kegiatan Upaya Promosi Kesehatan
meliputi :
- Pengkajian PHBS terhadap Rumah Tangga, Institusi
Pendiidkan, Institusi Kesehatan, Tempat-Tempat
Umum (TTU), Tempat Kerja dan Pondok Pesantren.
- Tatanan Sehat yang memenuhi indikator PHBS.
Tempat yang dikaji yaitu Rumah Tangga, Institusi
Pendidikan, Institusi Kesehatan, TTU, Tempat Kerja,
dan Pondok Pesantren.
- Intervensi/Penyuluhan terhadap Kelompok Rumah
Tangga, Institusi Pendidikan, Institusi Kesehatan,
TTU, Tempat Kerja dan Pondok Pesantren.
- Pengembangan UKBM melalui kegiatan Posyandu,
Pengukuran Tingkat Posyandu, Posyandu PURI, dan
Pengukuran tingkat Perkembangan Poskesdes.
- Penyuluhan NAPZA
- Pengembangan Desa Siaga aktif
- Promosi Kesehatan di Sekolah, gedung puskesmas
dan jaringannya (sasaran masyarakat), serta kegiatan
45
di luar gedung puskesmas untuk pemberdayaan

masyarakat di bidang kesehatan.
- Program Pengembangan melalui kegiatan pembinaan
tingkat perkembangan poskestren, Pos UKK, dan
Posbindu PTM.
1.1.2 Upaya Kesehatan Lingkungan
Upaya kesehatan lingkungan merupakan suatu kegiatan
yang bertujuan untuk mengetahui kondisi kesehatan
lingkungan pada objek atau sasaran yang diawasi, agar
terwujud kualitas lingkungan yang lebih sehat sehingga
dapat melindungi masyarakat dari segala kemungkinan
kejadian yang dapat menimbulkan gangguan dan/atau
bahaya kesehatan menuju derajat kesehatan
lingkungan dan masyarakat yang lebih baik. Adapun
kegiatan upaya kesehatan lingkungan meliputi :
- Penyehatan air melalui kegiatan pengawasan sarana
air bersih (SAB), rumah tangga yang memiliki akses
SAB.
- Penyehatan makanan dan minuman melalui kegiatan
pembinaan tempat pengelolaan makanan (TPM) agar
memenuhi syarat kesehatan.
- Penyehatan perumahan dan sanitasi dasar melalui
kegiatan pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi
dasar agar terbentuk rumah yang memenuhi syarat
kesehatan.
- Pembinaan sarana TTU agar memenuhi syarat
kesehatan.
- Yankesling (Klinik sanitasi) melalaui kegiatan
konseling sanitasi, inspeksi sanitasi PBL, dan
intervensi terhadap pasien PBL yang di IS.
- Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
(STBM)/Pemberdayaan Masyarakat melalui kegiatan
jamban sehat, desa yang sudah ODF, dan
pelaksanaan kegiatan STBM di puskesmas.
1.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
46
Upaya pelayanan kesehatan ibu dan anak adalah upaya

pemerintah dalam rangka meningkatkan kesehatan ibu
dan anak untuk mencapai derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya dan akselerasi penurunan Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB).
Upaya pelayanan Keluarga Berencana (KB) adalah
upaya pemerintah dalam mengendalikan laju
pertambahan penduduk dengan menjarangkan atau
merencanakan jumlah dan jarak kehamilan dengan
menggunakan kontrasepsi termasuk penanganan
komplikasi, efek samping, dan kegagalan.
Adapun kegiatan upaya pelayanan kesehatan ibu, anak
dan keluarga berencana meliputi :
- Upaya Kesehatan Ibu melalui kegiatan pelayanan
kesehatan ibu hamil (K4), pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan, pelayanan persalinan oleh nakes di
fasilitas kesehatan, pelayanan nifas oleh tenaga
kesehatan (KF), dan penanganan komplikasi
kebidanan.
- Upaya Kesehatan Bayi melalui kegiatan pelayanan
kesehatan neonates pertama (KN1), pelayanan
kesehatan neonates 0-28 hari (KN lengkap),
penanganan komplikasi neonates, dan pelayanan
kesehatan bayi 29 hari-11bulan.
- Upaya Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
melalui kegiatan pelayanan kesehatan anak balita
(12-59 bulan) dan pelayanan kesehatan anak pra
sekolah (60-72 bulan).
- Upaya Kesehatan Anak usia Sekolah dan Remaja
melalui kegiatan pemeriksaan penjaringan kesehatan
pada murid kelas 1 setingkat SD/MI/SLB, murid
kelas VII setingkat SMP/MTs/SMPLB, dan murid
kelas X setingkat SMA/MA/SMK/SMALB, serta
pelayanan kesehatan remaja.
47
- Upaya Pelayanan Keluarga Berencana (KB) melalui

kegiatan cakupan KB aktif, peserta KB baru, Akseptor
KB drop out, peserta KB mengalami komplikasi,
peserta KB mengalami efek samping, PUS dengan 4T
ber KB, KB pasca persalinan, dan ibu hamil yang
diperiksa HIV.
1.1.4 Upaya Pelayanan Gizi
Deskripsi dalam UU nomor 36 tahun 2009 disebutkan
bahwa upaya perbaikan gizi masyarakat bertujuan
untuk meningkatkan mutu gizi perseorangan dan
masyarakat, antara lain melalui perbaikan pola
konsumsi makanan, perbaikan perilaku sadar gizi, dan
peningkatan akses dan mutu pelayanan gizi dan
kesehatan sesuai dengan kemajuan ilmu dan teknologi.
Di masyarakat, upaya perbaikan gizi dilakukan oleh
para petugas gizi puskesmas bersama-sama dengan
masyarakat setempat. Kegiatannya dilakukan di dalam
gedung maupun di luar gedung dan bekerja sama
dengan lintas program maupun lintas sektor. Adapun
kegiatan tersebut antara lain :
- Pelayanan Gizi masyarakat melalui kegiatan
pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan dan balita umur 12-59 bulan,
pemberian 90 tablet besi pada ibu hamil, serta
pelayanan ibu hamil kurang energy kronis (KEK).
- Penanggulangan Gangguan Gizi melalui kegiatan
pemberian tablet besi pada remaja putri, pemberian
PMT pemulihan pada balita kurus dan ibu hamil
KEK.
- Pemantauan Status Gizi melalui cakupan balita gizi
buruk yang mendapat perawatan, cakupan
penimbangan balita D/S, balita naik berat badannya
(N/D), balita BGM, dan rumah tangga yang
mengkonsumsi garam beryodium.
1.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
48
Upaya pencegahan dan pengendalian penyakit adalah

upaya puskesmas untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat dengan menekan tingginya angka
kejadian penyakit menular maupun tidak menular.
Kegiatan yang dilakukan antara lain :
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit DIARE
melalui kegiatan pelayanan diare pada balita, angka
penggunaan oralit dan pemberian tablet Zinc.
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit ISPA melalui
cakupan penemuan penderita Pneumonia balita.
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit KUSTA
melalui cakupan kasus kusta baru, kasus kusta yang
dilakukan PFS secara rutin, RFT penderita kusta,
penderita baru pasca pengobatan dengan score
kecacatan tidak bertambah atau tetap, proporsi kasus
defaulter Kusta, proporsi tenaga kesehatan di desa
endemis kusta tersosialisasi, proporsi kader
kesehatan di desa endemis kusta tersosialisasi, dan
proporsi SD/MI di desa endemis kusta dilakukan
screening kusta.
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit TB PARU
melalui kegiatan penemuan suspect penderita TB,
penderita TB paru BTA positif yang dilakukan
pemeriksaan kontak, dan angka keberhasilan
pengobatan pasien baru BTA positif.
- Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
melalui kegiatan penyuluhan HIV/AIDS pada anak
sekolah (SMP dan SMA sederajat).
- Pencegahan dan Pengendalian DBD melalui kegiatan
cakupan angka bebas jentik, penderita DBD yang
ditangani, dan cakupan PE kasus DBD.
- Pelayanan Imunisasi melalui cakupan Imunisasi
dasar lengkap, UCI desa, Imunisasi DT dan campak
pada anak kelas 1 SD, Imunisasi TT pada anak kelas
2 dan 3 SD, Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 tahun),
49
Imunisasi TT2 plus pada ibu hamil (15-49 tahun),

pemantauan suhu lemari es vaksin, ketersediaan
catatan stok vaksin, dan laporan KIPI Zero reporting /
KIPI non serius.
- Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
melalui kegiatan laporan STP, C1, dan W2 tepat
waktu dan lengkap, grafik trend mingguan penyakit
potensial wabah, dan desa/kelurahan yang
mengalami KLB ditanggulangi dalam waktu kurang
dari 24 jam.
- Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak
Menular melalui kegiatan posbindu PTM di
desa/kelurahan, perempuan usia 30-50 tahun yang
dideteksi dini kanker cervik dan payudara, sekolah
yang melaksanakan KTR, penduduk usia lebih dari
15 tahun yang melakukan pemeriksaan tekanan
darah, penduduk usia lebih dari 18 tahun yang
melakukan pemeriksaan gula darah dan obesitas
pada usia lebih dari 15 tahun yang melakukan
pemeriksaan IMT.
1.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
(Perkesmas)
Keperawatan kesehatan masyarakat adalah suatu
bidang dalam keperawatan kesehatan yang merupakan
perpaduan antara keperawatan dan kesehatan
masyarakat dengan dukungan peran serta aktif
masyarakat, serta mengutamakan pelayanan promotif
dan preventif secara berkesinambungan tanpa
mengabaikan pelayanan kuratif dan rehabilitative
secara menyeluruh dan terpadu ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat sebagai
satu kesatuan yang utuh melalui proses keperawatan
untuk meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatannya.
Adapun kegiatan Perkesmas antara lain : Rasio
50
Kunjungan Rumah, Home Care (individu dan

keluarganya dari keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat), serta kenaikan
tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan.
1.2 UKM Pengembangan

1.2.1 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi sehat emosional,
psikologis, dan sosiologi yang terlihat dari hubungan
interpersonal yang memuaskan, perilaku yang efektif,
konsep diri yang positif dan kestabilan emosional.
Kesehatan jiwa memiliki banyak komponen dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor. Dalam rangka
meningkatkan, mempertahankan, memulihkan
kesehatan mental sasaran/pasien dan kesehatan mental
masyarakat dimana sasaran berada, maka diperlukan
pelayanan kesehatan jiwa. Adapun kegiatan pelayanan
kesehatan jiwa, antara lain :
- Pemberdayaan kelompok masyarakat terkait program
kesehatan jiwa
- Penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan
jiwa, gangguan psikosomatik,masalah napza, dll) yang
dating berobat ke puskesmas.
- Penanganan kasus kesehatan jiwa melalui rujukan ke
RS/spesialis
- Kunjungan rumah pasien jiwa.
1.2.2 Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan gigi dan mulut merupakan bagian
fundamental dari kesehatan secara umum serta
berpengaruh terhadap kesejahteraan. Kesehatan gigi dan
mulut yang buruk berdampak pada terganggunya
kualitas hidup individu, sehingga diperlukan adanya
pelayanan kesehatan gigi dan mulut sejak usia dini.
Adapun kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
meliputi :
51
- UKGS melalui kegiatan penjaringan pada murid kelas

1, cakupan murid kelas 1-6 yang mendapat perawatan
gigi dan mulut, serta cakupan SD/MI dengan UKGS
Tahap III.
- UKGM melalui kegiatan penjaringan pada APRAS di
Posyandu dan PAUD serta cakupan jumlah UKBM
yang melaksanakan UKGM.
1.2.3 Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
Deskripsi dalam UU nomor 36 tahun 2009 disebutkan
bahwa salah satu dari 17 upaya kesehatan komprehensif
adalah pelayanan kesehatan tradisional. Agar
masyarakat mendapatkan pelayanan kesehatan
tradisional yang dapat dipertanggungjawabkan, aman,
dan bermanfaat, maka harus selalu dibina dan diawasi
oleh Pemerintah. Disisi lain masyarakat diberikan
kesempatan yang seluas-luasnya untuk
mengembangkan, meningkatkan, dan menggunakan
pelayanan kesehatan tradisional yang dapat
dipertanggungjawabkan manfaat dan keamanannya.
Puskesmas dalam melaksanakan tugas pembinaan dan
pengawasan terhadap pelayanan kesehatan tradisional
melalui kegiatan diantaranya :
- Cakupan penyehat tradisional ramuan yang memiliki
STPT;
- Cakupan Hatra dengan keterampilan yang memiliki
STPT;
- Cakupan fasilitas Yankestrad yang berijin;
- Pembinaan ke Penyehat Tradisional.
1.2.4 Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga
Pelayanan kesehatan kerja dan olahraga ditujukan untuk
meningkatkan kesehatan dan kebugaran jasmani
masyarakat, peningkatan derajat kesehatan dan
kebugaran jasmani masyarakat, sebagai upaya dasar
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.
Pelayanan kesehatan olahraga lebih mengutamakan
52
pendekatan preventif dan promotif tanpa mengabaikan

pendekatan kuratif dan rehabilitative. Adapun kegiatan
pelayanan kesehatan olahraga meliputi :
- Pembinaan kelompok/klub olahraga;
- Pengukuran kebugaran Calon Jamaah Haji;
- Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah.
1.2.5 Pelayanan Kesehatan Indera
Pelayanan kesehatan indera mencakup mata dan telinga.
Mata dan telinga adalah indera yang penting bagi
manusia, melalui mata dan telinga manusia menyerap
informasi untuk digunakan melaksanakan berbagai
kegiatan. Namun gangguan terhadap penglihatan dan
pendengaran banyak terjadi, sehingga perlu upaya untuk
mencegah dan menanggulangi gangguan tersebut.
Kegiatan pelayanan kesehatan indera meliputi :
- Mata, melalui kegiatan penemuan dan penanganan
kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di
puskesmas, penemuan kasus buta katarak pada usia
diatas 45 tahun, penyuluhan kesehatan mata, dan
pelayanan rujukan mata.
- Telinga, melalui kegiatan penemuan kasus rujukan ke
spesialis melalui pemeriksaan fungsi pendengaran,
penemuan kasus penyakit telinga di puskesmas, dan
penemuan kasus serumen prop.
1.2.6 Pelayanan Kesehatan Lansia
Upaya pemerintah dalam rangka mengusahakan masa
tua yang berbahagia dan masa tua yang berguna,
sehingga para usia lanjut tidak menjadi beban bagi
masyarakat yang mencakup upaya promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitative. Dalam penanganan masalah
usia lanjut perlu dilakukan pelayanan kesehatan lansia
umur lebih atau sama dengan 60 tahun baik di dalam
gedung maupun di luar gedung. Penilaian kinerja
pelayanan kesehatan lansia dapat dikur dari cakupan
lansia yang berumur ≥ 60 tahun yang mendapat
53
pelayanan kesehatan lansia di fasilitas kesehatan di

wilayah kerja Puskesmas Mejayan pada kurun waktu
tertentu.
- Perencanaan Kegiatan UKM
a) Perencanaan disusun berdasarkan data dari survei harapan dan
kebutuhan masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah
puskesmas, kebijakan / kegiatan dari pusat yang harus
dilaksanakan serta sesuai dengan target kegiatan puskesmas
yang belum tercapai (indikator kinerja UKM);
b) Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey
Masyarakat Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian
informasi pada saat lintas sektor;
c) Masalah kesehatan yang ada di wilayah dapat dilihat dari capaian
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) tahun sebelumnya sebagai
dasar untuk pelaksanaan kegiatan Kaji Banding ke Puskesmas
lain dalam rangka peningkatan mutu dan kinerja;
d) Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
penanggung jawab dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan
kegiatan UKM;
e) Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM;
f) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP;
g) Kegiatan terpilih dan telah dilakukan persetujuan anggaran
disusun dalam bentuk RPK tahunan dan bulanan;
h) Sebelum melaksanakan kegiatan, penanggung jawab upaya
menyusun KAK (Kerangka Acuan Kegiatan).
- Akses UKM
a) Rencana kegiatan dan jadwal pelaksanaan kegiatan
disosialisasikan ke sasaran melalui pertemuan lintas sector atau
melalui media (brosur, leaflet, dll);
b) Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan;
c) Informasi umpan balik (mutu/kinerja UKM dan kepuasan
pelanggan) diperoleh melalui SMS, WA, email, telepon, kotak
54
saran, kotak kepuasan, wawancara langsung, kuesioner survey,

SMD/MMD, dan forum-forum pertemuan.
- Pengukuran Kinerja UKM
Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator mutu dan
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas (terlampir);
Penanggung jawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun
rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja. Perbaikan kinerja dilaksanakan secara
berkesinambungan;
Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap
bulan dan dievaluasi setiap 6 bulan sekali oleh penanggung jawab
upaya.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran
- Penanggung jawab upaya harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan kegiatan;
- Persyaratan sasaran dibahas dan ditetapkan bersama dengan
Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
kesehatan masyarakat;
- Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa
(MMD), pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, dan
penyuluhan masyarakat.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program
mengacu pada kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh
pemerintah.
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
Komunikasi dengan sasaran diarahkan untuk memahami kebutuhan
/ persyaratan sasaran antara lain untuk :
55
- Mendapatkan persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan

masyarakat sesuai dengan keinginan masing-masing kelompok
sasaran demi tercapainya kepuasan sasaran
- Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
- Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
- Membahas masukan/ usul/ saran/ keluhan sasaran
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan
terkait pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
menggunakan dana DAK non fisik (Dana BOK).
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan kegiatan sesuai prosedur.
- Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat
dipastikan dijalankan secara terkendali sesuai jadwal kegiatan
yang telah ditetapkan.
- Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan KAK masing masing
upaya dan dilaksanakan berdasarkan SOP serta dimonitor oleh
penanggung jawab upaya.
- Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi
persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya

- Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan.
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada
penanggung jawab UKM setiap bulan.
56
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras

dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
kegiatan.
c. Identifikasi dan mampu telusur

- Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindak lanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian
rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana
setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas
seluruh kegiatan masing–masing upaya, baik telusur sistem
maupun telusur dokumen.
- Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi
dan dapat ditelusur secara jelas.
- Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau
ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran

- Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas, diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
- Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
d.1 HAK SASARAN PROGRAM
1) Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program
kesehatan, tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan
2) Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan oleh puskesmas
3) Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program
yang dilaksanakan puskesmas
4) Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
d.2 KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
57
1) Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang

dibutuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan
kegiatan program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran
2) Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan
yang dibutuhkan oleh petugas pelaksana
3) Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program
yang dibuat sesuai kesepakatan
4) Mendorong kemandirian serta hidup sehat bagi keluarga dan
masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Mejayan
5) Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya
6) Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja Puskesmas Mejayan agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi- tingginya.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

- Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan
milik Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab
Puskesmas
- Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati- hati
untuk mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
- Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik sasaran program harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan.
- Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat antara lain Rekam Medik
Pelanggan, KMS/Buku KIA Pelanggan dan Rapor Kesehatan Anak
Sekolah.
f. Manajemen Resiko dan keselamatan

- Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengendalikan, dan
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh.
58
Manejemen risiko dilakukan untuk meminimalisasi kemungkinan

terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan.
- mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya
kejadian.
- menentukan pemecahan masalah.
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja

a. Umum
- Semua Pemegang program dan pelaksana kegiatan pelayanan
kesehatan masyarakat melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
- Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum
dilaksanakan.
- Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
- Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
1) Membuktikan kesesuaian pelayanan
2) Memastikan kesesuaian sistem mutu
3) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
4) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai
dengan SPM dan PKP
- Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelanggan
- Kepuasan pelayanan di masyarakat diukur melalui survey
umpan balik yang dilaksanakan setahun 1 kali.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
59
- Pelaksanaan audit direncanakan oleh tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
- Audit dilakukan sesuai dengan prosedur audit dan jadwal
pelaksanaan yang telah ditetapkan.
- Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
- Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak - lanjuti temuan audit pada
bagiannya.
- Hasil temuan audit dibahas di Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM).
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses

- Pemantauan dan pengukuran proses kegiatan UKM dilakukan
setiap bulan sesuai prosedur / SOP yang telah ditetapkan.
- Pemantauan dilakukan untuk memonitor dan mengevaluasi
proses kegiatan UKM terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan
tempat pelaksanaan kegiatan.
- Bila hasil yang didapatkan tidak sesuai, maka disusun
rencana tindak lanjut terhadap hasil monitoring untuk
melakukan perbaikan secara berkesinambungan dengan
proses P-D-C-A.
- Tindak lanjut hasil monitoring dilengkapi dengan bukti
pelaksanaan dan dokumentasi.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program

- Pemantauan hasil kegiatan program dilakukan sesuai
prosedur/SOP monitoring.
- Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan
semua persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi, termasuk
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan.
- Pengukuran hasil kegiatan program dilakukan berdasarkan
target SPM/PKP yang telah ditetapkan.
60
- Hasil monitoring kegiatan dikumpulkan dan dianalisa

bersama penanggung jawab upaya dan pelaksana kegiatan
untuk menentukan rencana tindak lanjut perbaikan kinerja.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

- Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan.
- Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak terjadi/ terulang pada proses/tahap
berikutnya.
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
- Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus
dilakukan tinjauan ulang.
- Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh
sasaran, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah
yang sesuai untuk menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
d. Analisis Data
- Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola
dengan baik.
- Semua data dianalisis untuk mengetahui apakah sudah sesuai
atau belum dengan persyaratan pelaksanaan kegiatan yang telah
ditetapkan.
- Analisa data dilakukan untuk menentukan permasalahan yang
dihadapi, menentukan penyebab masalah, dan menyusun
rencana tindak lanjut untuk perbaikan.
- Analisa data mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang
diperlukan.
e. Peningkatan berkelanjutan
- Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya dan pelaksana
kegiatan wajib melakukan perbaikan secara terus menerus
61
terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung

jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, dan tindakan
perbaikan yang telah disusun bersama.
f. Tindakan Korektif
- Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan.
- Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi
penyebab ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah
ketidaksesuaian terulang lagi.
- Tindakan perbaikan dilakukan sesuai dengan prosedur / SOP
- Prosedur perbaikan harus mencakup :
- Identifikasi ketidaksesuaian melalui hasil pengumpulan
umpan balik sasaran, hasil audit internal, hasil monitoring,
hasil analisis data, dan temuan/laporan lainnya.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Menentukan rencana tindak lanjut.
- Merekam pelaksanaan tindak lanjut.
- Meninjau / melakukan verifikasi terhadap tindakan
perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Preventif
- Tindakan preventif adalah tindakan untuk mencegah penyebab
ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
- Tindakan preventif dilaksanakan sesuai dengan prosedur / SOP
- Prosedur pencegahan harus mencakup :
1) Identifikasi ketidaksesuaian melalui hasil pengumpulan hasil
audit internal, hasil monitoring, hasil analisis data, dan
temuan/laporan lainnya.
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3) Menentukan rencana tindak lanjut.
62
4) Merekam pelaksanaan tindak lanjut.

5) Meninjau / melakukan verifikasi terhadap tindakan
pencegahan yang diambil.
B. PELAYANAN KLINIS (UPAYA KESEHATAN PERORANGAN)

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a) Perencanaan mutu pelayanan klinis tahunan disusun pada awal
tahun berjalan berdasarkan data dari survey kepuasan pasien dan
capaian kinerja puskesmas (PKP) pada tahun sebelumnya;
b) Perencanaan disusun dengan memperhatikan :
- Kebutuhan dan harapan pasien
- Hak dan kewajiban pasien
- Upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan
c) Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
penanggung jawab dan pelaksana upaya untuk menyusun
perencanaan peningkatan mutu klinis;
d) Usulan kegiatan peningkatan mutu klinis disusun dalam format RUK
tahunan UKP;
e) Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan di Rapat Tinjauan
Manajemen;
f) Hasil dari RTM untuk selanjutnya dibahas di perencanaan tingkat
puskesmas oleh Tim PTP untuk menyesuaikan dengan anggaran;
g) Hasil pembahasan oleh Tim PTP muncul dalam bentuk RUK
Puskesmas untuk diajukan pengesahan anggaran ke Dinas
Kesehatan Kabupaten.
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan melalui
aduan langsung dari pelanggan dan survei kepuasan pelanggan.
Setiap kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi dengan pelanggan bertujuan untuk :
- Mengetahui kebutuhan dan harapan pelanggan;
- Mendapatkan persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat sesuai dengan keinginan masing-masing kelompok
pelanggan demi tercapainya kepuasan pelanggan;
63
- Mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan (target PKP)
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis

a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Mejayan dilakukan secara
langsung dan di bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian
yang dilakukan terkait dengan operasional puskesmas baik
menggunakan dana APBD maupun dana dari Kapitasi JKN. Untuk
dana dari Kapitasi JKN sebelum pembelian dilakukan penyusunan
rencana belanja sesuai anggaran kas DPA. Untuk pengadaan obat,
puskesmas mengajukan permintaan ke Dinas Kesehatan, apabila
stok obat di Gudang Farmasi Dinas Kesehatan habis, maka
puskesmas dapat melakukan pembelian obat melalui e-katalog atau
apotek dengan mengacu pada Formularium Nasional dan
Formularium Kabupaten.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Mejayan memiliki Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan dan
Bendahara Penyimpan Barang. Mereka bertugas dan bertanggung
jawab memverifikasi semua barang yang dibeli puskesmas,
melakukan pemeriksaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan,
menerima dan menyimpan hasil pengadaan barang/jasa setelah
melalui pemeriksaan, serta membuat dan menandatangani berita
acara penerimaan dan penyimpanan barang/jasa.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Mejayan dapat melakukan kontrak dengan pihak ketiga
antara lain :
1) Pengadaan barang/jasa di puskesmas dengan nilai kontrak ≥ 10
juta rupiah;
2) Jasa Konsultansi Perencanaan dan Pengawasan Bangunan;
3) Perjanjian Kerja Sama dengan Fasilitas Kesehatan lain, seperti
Rumah Sakit dan Laboratorium;
4) Jasa Pemusnahan Limbah Medis;
5) Jasa Pengambilan Sampah Non Medis.
Monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga dilakukan untuk
menilai kesesuaian terhadap kontrak/perjanjian kerja sama dan
64
rencana kegiatan yang telah disusun. Hasil monitoring dan evaluasi

ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan
efisien.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
- Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
- Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
- Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP)
untuk setiap tindakan.
- SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai standart pelayanan.
- Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
- Proses pelayanan rawat jalan di puskesmas yang hasil akhirnya
tidak sesuai dengan yang disyaratkan, maka harus divalidasi
untuk mendapatkan hasil yang sesuai.
- Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan
bahwa proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk
mencapai hasil yang disyaratkan
- Pelaksanaannya dikerjakan oleh tim mutu layanan klinis.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
- Semua prosedur pelayanan klinis puskesmas diawali dalam
proses pendaftaran yang memenuhi kebutuhan pelanggan yang
dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan
- Semua tahap – tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
- Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait
dengan pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
65
- Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau

ketidak-sesuaian yang tidak diinginkan.
- Dari proses identifikasi yang jelas dan terdokumentasi akan
memudahkan proses penelusuran kembali terhadap dokumen
yang diminta.
- Terdapat mekanisme koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dan unit terkait sesuai dengan standart operasional
prosedur dalam proses pemberian layanan dengan
memperhatikan hak dan kewajiban pasien.
d. Hak dan Kewajiban Pasien

- Hak dan kewajiban pasien ditetapkan dengan SK Kepala
Puskesmas, diketahui dan dipahami oleh penanggung jawab dan
pelaksana upaya.
- Hak dan kewajiban pasien adalah sebagai berikut :
d.1 HAK PASIEN
1) Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib
dan peraturan pelayanan yang berlaku di Puskesmas Mejayan
2) Pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, dan terjangkau
3) Pasien berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan
dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah
maupun yang akan diterimanya dari tenaga Puskesmas
Mejayan
4) Pasien berhak meyampaikan pengaduan, saran, kritik, dan
keluhan berkaitan dengan pelayanan di Puskesmas Mejayan
5) Keluarga dapat mendampingi saat menerima pelayanan
kesehatan di Puskesmas Mejayan.
d.2 KEWAJIBAN PASIEN

1) Membawa Kartu Identitas (KTP atau KK) untuk pasien baru.
2) Membawa kartu berobat berupa :
- Kartu kunjungan Puskesmas Mejayan
- Kartu KIS/BPJS/Askes yang masih berlaku
66
3) Mengikuti alur pendaftaran, alur pelayanan dan alur

pembayaran retribusi dan tindakan medis di Puskesmas
Mejayan (bagan alur terlampir)
4) Mentaati aturan pelayanan dan mematuhi nasehat serta
petunjuk pengobatan
5) Memberikan informasi yang benar dan lengkap tentang
masalah kesehatannya kepada petugas Puskesmas Mejayan.
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

- Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
- Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
- Semua fungsi/ pihak yang secara langsung atau tidak langsung
terlibat dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang
milik pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi,
melindungi dan mengamankan barang-barang milik pelanggan
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
- Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status /
Rekam Medik Pelanggan, KMS / Buku KIA Pelanggan dan Rapor
Kesehatan Sekolah.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

- Kepala puskesmas menetapkan tim manajemen resiko dan
keselatan pasien (terlampir)
- Tim harus bisa melakukan identifikasi, analisa resiko dan
keselamatan pasien serta tindak lanjut yang dilakukan.
- Tim menyusun pedoman manajemen resiko dan keselamatan
pasien sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan sesuai
prosedur yang telah ditetapkan dalam pedoman tersebut.
- Tim menyusun indikator mutu klinis dan indikator perilaku
pemberi pelayanan (terlampir) sebagai upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
67
- Kepala Puskesmas dan tim menentukan area prioritas pelayanan

klinis dan keselamatan pasien, yaitu Ruang Pendaftaran, Apotek,
dan Laboratorium.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian indikator kinerja klinis
- Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu
diperhatikan yaitu: bahwa indikator yang digunakan memang
dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu, hasil
pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk
digunakan.
- Kepala Puskesmas menetapkan indikator mutu layanan klinis.
- Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap 1 bulan
sekali dan dianalisa oleh tim mutu layanan klinis sebelum
dibahas di RTM.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
menggunakan PKP yaitu target 100%, dalam arti tidak terjadi hal
yang membahayakan keselamatan pasien.
Adapun sasaran keselamatan pasien meliputi :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi dan tepat prosedur
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh / Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD)
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

- Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan
segera dianalisa oleh tim PMKP
- Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi
dan didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian
tidak terulang kembali
68
- Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut

- Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat
dalam buku laporan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan), KTC
(Kejadian Tidak Cidera), KPC (Kondisi Potensial Cidera), dan KNC
(Kejadian Nyaris Cidera) / buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
- Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC
yang telah disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko

- Manajemen risiko pada pelaksanaan layanan di puskesmas
merupakan upaya untuk mengidentifikasi, menganalisa, dan
meminimalkan dampak atau resiko atas pelaksanaan pelayanan
yang ada di Puskesmas.
- Penerapan manajemen resiko layanan klinis mencakup adanya
prosedur untuk mencegah kejadian yang membahayakan
(preventing harm) dan prosedur untuk meminimalkan resiko
(patient savety) serta upaya K3 di Puskesmas menyangkut tenaga
kerja, cara atau metode kerja, alat kerja, dan proses kerja. Upaya
ini meliputi peningkatan pencegahan, pengobatan, dan
pemulihan.
- Lingkup penerapan manajemen resiko layanan klinis di
Puskesmas Mejayan meliputi :
a. Resiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung
puskesmas
b. Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
c. Resiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainnya
d. Resiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan
property puskesmas lainnya.
- Tim manajemen resiko layanan klinis menyusun pedoman
tentang penerapan manajemen resiko di Puskesmas.
69
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan

a. Umum
- Semua Unit pelayanan merencanakan dan menerapkan aktivitas
monitoring untuk pengukuran, analisa, dan peningkatan proses
yang dibutuhkan untuk memastikan kesesuaian pelayanan.
- Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
b. Pemantauan dan Pengukuran

1) Kepuasan Pelanggan
- Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan
puskesmas harus dipantau melalui survey kepuasan
pelanggan (IKM), koin dan questioner.
- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur
kinerja sistem mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pelanggan telah dipenuhi.
- Metode yang digunakan untuk mengukur kepuasan pelanggan
dipastikan tertuang dalam prosedur.
2) Audit Internal
- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di
implementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan
yang telah direncanakan.
- Pelaksanaan audit direncanakan oleh tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan
bagian yang akan diaudit.
- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana
dan terdokumentasi
- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang
telah ditetapkan.
70
- Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus

memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang
akan digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur
internal audit.
- Koordinator ruang / unit yang diperiksa bertanggung jawab
untuk menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan-tindakan yang telah diambil.
- Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan
melapor kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu dengan
tembusan kepada kepala puskesmas.
3) Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja

- Proses kinerja layanan klinis dipantau untuk memastikan
kesesuaian proses dengan prosedur yang disyaratkan.
- Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
koreksi dan pencegahannya harus dilakukan untuk
memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan

- Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur agar
mendapatkan hasil layanan sesuai dengan yang disyaratkan.
- Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua
persyaratan pelayanan terpenuhi.
- Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
- Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil
yang melaksanakan.
71
C. PENGENDALIAN JIKA ADA HASIL YANG TIDAK SESUAI

- Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar
batas persyaratan yang telah ditetapkan.
- Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak
dipergunakan ke proses berikutnya.
- Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
- Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
- Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat / potensi akibatnya.
D. ANALISA DATA
- Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
- Data dianalisa untuk mengetahui penyebab ketidaksesuaian dan
menentukan rencana tindak lanjut perbaikan.
- Analisa data dilakukan bersama oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan,
penanggung jawab dan pelaksana upaya untuk mengetahui tanggapan
pelanggan terhadap kualitas pelayanan puskesmas.
- Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
- Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. PENINGKATAN BERKELANJUTAN
- Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey
kepuasan pelanggan, tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat
Tinjauan Manajemen.
72
F. TINDAKAN PERBAIKAN/KOREKTIF
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian tidak
terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup :
- Identifikasi ketidaksesuaian melalui hasil pengumpulan umpan balik
sasaran, hasil audit internal, hasil monitoring, hasil analisis data,
dan temuan/laporan lainnya.
- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
- Menentukan rencana tindak lanjut.
- Merekam pelaksanaan tindak lanjut.
- Meninjau / melakukan verifikasi terhadap tindakan perbaikan yang
diambil.
G. TINDAKAN PENCEGAHAN
- Tindakan preventif adalah tindakan untuk mencegah penyebab
ketidaksesuaian agar tidak terulang lagi.
- Tindakan preventif dilaksanakan sesuai dengan prosedur / SOP yang
telah ditetapkan.(terlampir)
- Prosedur pencegahan harus mencakup :
a. Identifikasi ketidaksesuaian melalui hasil pengumpulan hasil audit
internal, hasil monitoring, hasil analisis data, dan temuan/laporan
lainnya.
b. Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c. Menentukan rencana tindak lanjut.
d. Merekam pelaksanaan tindak lanjut.
e. Meninjau / melakukan verifikasi terhadap tindakan pencegahan yang
diambil.
73
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala

Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil
keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan tanggung
jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah
diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Mejayan lolos dalam Penilaian
Akreditasi dan mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir
dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan
kualitas secara sistematis dan terorganisir karena Total Sistem Mutu terdiri
dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan peningkatan
kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap
kokoh sehingga berkesinambungan, selalu berjalan untuk memenuhi
tuntutan pelanggan, dan selalu memberikan kepuasan terhadap pelayanan
kesehatan masyarakat. Dengan demikian masyarakat akan merasakan
keberadaan puskesmas sebagai bagian dari kehidupan masyarakat secara
keseluruhan.
74
LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. Struktur Organisasi Puskesmas Mejayan

2. Alur Pelayanan Puskesmas Mejayan
3. Indikator Mutu dan Kinerja
75
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku
1. Sasaran Keselamatan pasien Sasaran keselamatan September

menurut PMK RI nomor pasien menurut PMK RI 2017
1691/Menkes/Per/VIII/2011tentang nomor 11 tahun 2017
keselamatan pasien : tentang Keselamatan
a. ketepatan identifikasi pasien; Pasien :
b. peningkatan komunikasi yang a. mengidentifikasi
efektif; pasien dengan benar;
c. peningkatan keamanan obat b. meningkatkan
yang perlu diwaspadai; komunikasi yang
d. kepastian tepat lokasi dan tepat efektif;
prosedur; c. meningkatkan
e. pengurangan risiko infeksi terkait keamanan obat-
pelayanan kesehatan; dan obatan yang harus
f. pengurangan risiko pasien jatuh. diwaspadai;
d. memastikan lokasi
yang benar, prosedur
yang benar, pada
pasien yang benar;
e. mengurangi risiko
infeksi akibat
perawatan kesehatan;
f. mengurangi risiko
cedera pasien akibat
terjatuh.
76
HISTORIS PERUBAHAN
Isi Perubahan Tanggal

No
Dahulu Sekarang Berlaku
77

Manual Mutu Puskesmas Mejayan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas Mejayan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas Mejayan 2017

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

A.1 Profil Puskesmas

Luas wilayah kerja Puskesmas Mejayan adalah 26,99 km² merupakan

2 Kaligunting 1441 1494 2935

3 Kaliabu 2209 2292 4501

4 Krajan 2104 2182 4286

5 Mejayan 2359 2449 4808

6 Ngampel 1612 1672 3284

7 Pandean 1014 1051 2065

Jumlah 12.822 13.302 26.124

Sumber : BPS Kabupaten Madiun tahun 2016

A.1.2 Visi dan Misi

3. Meningkatkan pencegahan dan pengendalian penyebaran

A.1.3 Struktur Organisasi (terlampir)

A.1.5 Tata Nilai

A.1.6 Budaya Kerja

A.1.7 Maklumat Pelayanan

A.2 Proses Pelayanan

4. Membuat perencanaan berdasarkan analisis kebutuhan di wilayah

Penyelenggaraan Pelayanan Klinis, yang meliputi :

 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1. Standar Puskesmas oleh Bidang Bina Pelayanan Kesehatan Dinas

D. ISTILAH DAN DEFINISI

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN

3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh

B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN

Kebijakan mutu adalah pernyataan resmi puskesmas yang sejalan

6) Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan

g. Penerapan manajemen resiko pada semua lini pelayanan baik

i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan system

D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN

Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

E. TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

2 Kasubbag Tata Usaha 1. Menyusun rencana kegiatan urusan

laporan resume kehadiran pegawai;

lingkungan UPT Puskesmas Mejayan;

Program Kesehatan 2. Identifikasi Potensi Wilayah

3. Sebagai fasilitator bidang kesehatan di

3. Sebagai fasilitator bidang kesehatan di

4). Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program

Program DBD P2 DBD

8). Penanggungjawab 1. Menyusun Rencana Kegiatan Program

(Penyakit Tidak Menular)

mini,lokakarya mini bulanan dan

Program Kesehatan Gigi Masyarakat

8. Melaporkan hasil kegiatan Program

tindak lanjut,dan evaluasi

2. Melakukan komunikasi dan koordinasi

3. Menggerakan masyarakat untuk

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU/PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU

4. Membudayakan perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan,

J. PENINJAUAN KEMBALI TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS

Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Sumber daya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2. Kompetensi, Kepedulian, dan Pelatihan

C. Infrastruktur / Sarana Prasarana

a. Infrastruktur / sarana prasarana untuk mendukung pekerjaan dan

A. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran

di luar gedung puskesmas untuk pemberdayaan