LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

______________________________________________________________________________________________________
Perawat tidak mengecek alat sebelum tindakan dilakukan
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Alat rusak
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
Suplier susah / tidak bisa dihubungi
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

a. SOP orientasi untuk perawat yang dirotasi tidak ada
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
b. SOP maintenance alat medis hanya 1 tahun sekali
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
c. Pendokumentasian alat medis belum baik
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

a. Buat SOP orientasi
______________________________________________________ Ka Keperawatan
______________________________________________________
b. Revisi SOP maintenance alat menjadi 3 bulan sekali
______________________________________________________ Ka Tehnik
______________________________________________________
c. Dokumentasikan semua manual dan informasi
______________________________________________________ Ka Logistik
______________________________________________________
______________________________________________________

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

 Orientasi sudah dilaksanakan untuk perawat yg baru
______________________________________________________ Ka unit
dirotasi / Perawat baru
______________________________________________________
 Maintenance semua alat medis sudah dilaksanakan setiap 3
______________________________________________________ Ka tehnik
bulan sekali
______________________________________________________
 Kartu control sudah digantung di sebelah semua alat medis
______________________________________________________ Ka logistik
yg ada di RS
______________________________________________________
______________________________________________________

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah