PANDUAN MODIFIED EARLY WARNING SCORE (MEWS) DAN PEDIATRIC EARLY

WARNING SCORE (PEWS)

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam perawatan pasien di rumah sakit dapat terjadi perburukan keadaan
medis pasien yang dirawat dan membutuhkan penangganan segera karena
merupakan keadaan kritis. Rumah sakit telah melakukan pengaturan
kegawatdaruratan untuk kejadian henti nafas dan henti jantung mendadak
melalui sistem code blue yang akan merespon segera bila terjadi henti nafas atau
henti jantung. Kegawatdaruratan tersebut seringkali didahului oleh perburukan
keadaan medis pasien ke arah keadaan kritis yang membutuhkan pengenalan
lebih dini dan tatalaksana lebih awal sebelum terjadi kegawatdaruratan henti
nafas dan henti jantung.
Rumah sakit memerlukan suatu sistem deteksi dini untuk mengenali sedini
mungkin keadaan kritis yang terjadi pada pasien dan memberikan tatalaksana
sedini mungkin termasuk kebutuhan untuk pemantauan yang lebih ketat atau
kebutuhan untuk perawatan di level yang lebih tinggi yaitu di ruang perawatan
kritis. Untuk melakukan deteksi dini tersebut maka diperlukan tim yang dapat
merespon segera bila terdapat kecurigaan keadaan kritis pada pasien. Tim ini
merupakan tim reaksi cepat dengan kompetensi untuk menilai adanya keadaan
kritis pada pasien dan melakukan tatalaksanan awal bila diperlukan, segera
menginformasikan ke DPJP untuk mendapatkan instruksi terkait keadaan
tersebut dan melakukan pemindahan pasien ke unit perawatan kritis bila
diperlukan. Dalam upaya mencapai tujuan tersebut, rumah Sakit membuat sistem
yang disebut Modified Early Warning Score (MEWS) dan Pediatric Early Warning
Score (PEWS).
B. Tujuan
1. Untuk mendeteksi, merespon, memberi terapi lebih dini terhadap suatu kondisi
penyakit kritis sehingga dapat mengurangi angka kejadian code blue.
2. Untuk menurunkan mobiditas dan mortalitas
3. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan
C. Landasan Hukum dan Referensi
1. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS): Standardising
the assessment of acute-illness severity in the NHS. Report of a working party.
London: RCP, 2012.
2. Monaghan, A.(2005) Detecting and managing deterioration in children. Pediatric
Nursing, 17, 32-35.
3. Hockenberry,MJ., Wilson, D., & Winkelstein, M.L.(2005) Wong’S Essensials of
Pediatric Nursing 7th .
4. Elsevier Mosby : St. Louis

BAB II
DEFINISI
A. Sistem Modified Early Warning Score (MEWS) adalah suatu sistem untuk deteksi
awal suatu kondisi kegawatdaruratan atau keadaan kritis berdasarkan parameter
fisiologis yang ada. Parameter fisiologis yang di gunakan terdiri dari frekuensi
pernafasan, tingkat kesadaran, frekuensi denyut jantung, suhu, tekanan darah.
B. Sistem Pediatric Early Warning Score (PEWS) adalah suatu sistem untuk deteksi
awal suatu kondisi kegawatdaruratan atau keadaan kritis berdasarkan parameter
fisiologis dan perilaku anak yang ada. Parameter fisiologis dan perilaku yang di
gunakan terdiri dari perilaku,kardiovaskuler dan respirasi.

BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup meliputi semua unit rawat inap.

BAB IV
TATA LAKSANA

Penerapan Modified Early Warning Score (MEWS) dan Pediatric Early Warning Score
(PEWS) dilakukan pada seluruh pasien yang dirawat di rumah sakit, kecuali Instalasi
Gawat Darurat, Departemen Perawatan Kritis dan Kamar Bedah, parameter yang
digunakan sebagai berikut:
A. Modified Early Warning Score (MEWS)
1. Frekuensi Pernafasan
Perubahan frekuensi pernafasan baik peningkatan maupun penurunan
frekuensi nafas merupakan tanda kuat pada keadaan kritis. Peningkatan
frekuensi napas dapat disebabkan nyeri, sepsis, penyakit pada paru, penyakit
pada jantung, asidosis metabolik sebaliknya penurunan frekuensi napas dapat
diakibatkan depresi dari sistem saraf maupun narkose.

Frekuensi Pernafasan (x/menit) Nilai

<9 2

9 - 14 0

15 - 20 1

21 - 29 2

>29 3

2. Frekuensi denyut jantung

Pengukuran denyut jantung adalah indikator penting untuk menilai keadaan
klinis pasien dan menilai keadaan kritis pasien. Takikardia dapat
mengindikasikan kondisi sirkulasi seperti demam, sepsis, kurang cairan, nyeri,
takiaritmia jantung, hypertiroid, intoksikasi obat simpatomimetik atau
antikolinergik sedangkan bradikardia dapat mengindikasikan kondisi
hipotermi, blok pada konduksi jantung, depresi saraf pusat atau intoksikasi
obat-obatan (B bloker, digoxin),sampai kondisi fisiolgis pada fisik yang terlatih.

Denyut Jantung (x/menit) Nilai

>129 3

<40 atau111-129 2

40-50 atau 101-110 1

51-100
 0

3. Tekanan Darah Sistolik

Hipotensi dapat disebabkan kurangnya volume dalam pembuluh darah, pompa
jantung yang tidak adekuat dan atau aritmia jantung, sepsis, hipoadrenalism
atau pengunaan obat-obatan penurun tekanan darah. Hipertensi dapat
essensial, rangsangan nyeri, distres atau pengaruh aspek metabolik.
Penilaian:

Tekanan Darah Sistolik (mmHg) Nilai

<71 3
71-80 atau >199 2
81-100 1
101-199 0

4. Kesadaran
Untuk penilaian kesadaran digunakan penilaian dengan AVPU (A=Alert, V=
Voice Response, P = Pain Response, U= Unresponsive)

Kesadaran Nilai

Tidak ada respon terhadap nyeri 3

Respon dengan rangsangan nyeri 2
Bingung atau respon terhadap suara 1
Sadar penuh 0

5. Suhu
Perubahan suhu yang ekstrim merupakan tanda yang sensitif terhadap tingkat
keparahan suatu penyakit.

Suhu Nilai

< 35oC atau > 38,5oC 2

o o o o
35,1 C-36 C atau 38,1 C-38,5 C 1
36,1oC-38oC 0
Suhu Nilai
 6. Produksi urine
Penilaiannya sebagai berikut :

Produksi urin Nilai

< 10 cc/jam 3

< 30 cc/jam 2

< 45 cc/jam 1

> 45 cc/jam 0

Observasi dan tindak lanjut sesuai dengan jumlah nilai yang ada :
1. Bila nilai MEWS 1 maka akan dikaji ulang setiap 24 jam oleh tenaga
keperawatan.
2. Bila nilai MEWS 2 maka akan dikaji ulang setiap 8 jam oleh perawat pelaksana
dan dilaporkan ke PJ shift.
3. Bila nilai MEWS 3 maka dilakukan observasi minimal setiap 2 jam dan
dilaporkan ke dokter jaga yang akan berkoordinasi dengan DPJP.
4. Bila nilai MEWS 4 atau lebih maka lakukan observasi minimal tiap 30 menit
dan pastikan dokter jaga memeriksa pasien dan memberikan penanganan awal
serta menghubungi Tim Reaksi Cepat yaitu dokter jaga unit perawatan kritis
dan unit perawatan kritis.
5. Target respon time dari tim reaksi cepat adalah kurang dari 30 menit setelah
menerima laporan yaitu telah berada di kamar perawatan pasien dan
memeriksan pasien.
6. Tim Reaksi Cepat akan melakukan penanganan awal sesuai dengan kebutuhan
pasien dan prosedur yang berlaku di rumah sakit.
7. Bila lebih dari 30 menit, tim reaksi cepat belum tiba di kamar perawatan
pasien, maka pasien dapat segera ditransfer ke ruang perawatan kritis
(ICU/HCU).
 8. Setelah pasien dinilai oleh tim reaksi cepat dan ditemukan indikasi masuk
ICU/HCU maka dokter jaga ruangan menghubungi DPJP untuk
menginformasikan mengenai hal itu.
9. Bila DPJP tidak dapat dihubungi maka pasien dapat langsung dipindahkan ke
ruang ICU/HCU sesuai keputusan tim reaksi cepat. DPJP akan dihubungi
kembali setelah pasien berada di ICU/HCU.

B. Pediatric Early Warning Score (PEWS)

Penerapan Pediatric Early Warning Score (PEWS)dilakukan pada seluruh pasien
pediatric (usia 1 -18 tahun) yang di rawat di rumah sakit, kecuali instalasi gawat
darurat, Departemen Perawatan Kritis dan Kamar bedah, parameter yang di
gunakan sebagai berikut :
1. Perilaku
Perubahan pola prilaku pada anak yang dapat mempengaruhi kondisi klinis
pasien.

Penilaian:
Prilaku Nilai
Bermain,waspada dan sesuai 0
Mengantuk 1
Rewel atau cepat marah 2
Respon nyeri berkurang,letargi atau 3
bingung

2. Kardiovaskuler
Pengukuran denyut jantung adalah indikator penting untuk menilai keadaan
klinis pasien dan menilai keadaan kritis pasien. Takikardia dapat
mengindikasikan kondisi sirkulasi seperti demam, sepsis, kurang cairan, nyeri,
takiaritmia jantung, hypertiroid, intoksikasi obat simpatomimetik atau
antikolinergik sedangkan bradikardia dapat mengindikasikan kondisi
hipotermi, blok pada konduksi jantung, depresi saraf pusat atau intoksikasi
obat-obatan (B bloker, digoxin).
Penilaian:
Kardiovaskuler Nilai
Kemerahan ,capillary refill 1-2 detik 0
Pucat,Capillary 3 detik 1
Takikardi,Nadi 20 kali/menitpoint diatas normal sesuai
2
usia,capillary refill 4 detik
Bradikardi atau takikardi 30kali/menit (point) frekwensi normal
3
sesuai umur,capillary refill 5 detik/lebih
3. Respirasi
Perubahan Respirasi baik peningkatan maupun penurunan frekuensi nafas
merupakan tanda kuat pada keadaan kritis. Peningkatan frekuensi napas dapat
disebabkan nyeri, sepsis, penyakit pada paru, penyakit pada jantung, asidosis
metabolik sebaliknya penurunan frekuensi napas dapat diakibatkab depresi dari
sistem saraf maupun narkose.
Penilaian:
Respiratori Nilai
Dalam batas normal,tidak ada retraksi 0
FiO2 lebih atau sama 30 persen atau 3 liter /menit,pernafasan meningkat
1
10 kali/menit diatas normal,otot tambahan
FiO2 lebih atau sama 40 persen atau 6 liter /menit,pernafasan meningkat
2
20 kali/menit diatas normal,otot tambahan
FiO2 lebih atau sama 50 persen atau 8 liter /menit,pernafasan menurun
3
> 5 kali/menit di bawah normal,retraksi

Frekwensi Nadi Frekwensi Nafas

Saat Istirahat Saat Istirahat
(kali/menit) (kali/menit)

Infant (1 – 12 Bulan) 100 - 180 35 - 40

Toddler (13 Bulan – 3 Tahun) 70 – 110 25 - 30

Preschool (4 – 6 Tahun) 70 - 110 21 - 23

Usia Sekolah (7 – 12 Tahun) 70 – 110 19 - 21

Remaja (13 – 18 Tahun) 55 – 90 16 – 18

Observasi dan tindak lanjut sesuai dengan jumlah nilai yang ada.
1. Bila nilai PEWS 0-1 maka akan dikaji ulang setiap 24 jam oleh tenaga
keperawatan.
2. Bila nilai PEWS 2 maka akan dikaji ulang setiap 8 jam oleh perawat pelaksana
dan dilaporkan ke PJ shift.
3. Bila nilai PEWS 3 maka dilakukan observasi minimal setiap 1-2 jam dan
dilaporkan ke dokter jaga yang akan berkoordinasi dengan DPJP.
4. Bila nilai PEWS 4 atau lebih maka lakukan observasi tiap 30 menit dan
pastikan dokter jaga memeriksa pasien dan memberikan penanganan awal
serta menghubungi Tim Reaksi Cepat yaitu dokter jaga unit perawatan kritis
dan unit perawatan kritis.
5. Target respon time dari tim reaksi cepat adalah kurang dari 30 menit setelah
menerima laporan yaitu telah berada di kamar perawatan pasien dan
memeriksan pasien.
6. Tim Reaksi Cepat akan melakukan penanganan awal sesuai dengan kebutuhan
pasien dan prosedur yang berlaku di rumah sakit.
7. Bila lebih dari 30 menit, tim reaksi cepat belum tiba di kamar perawatan
pasien, maka pasien dapat segera ditransfer ke ruang perawatan kritis
(NICU/PICU).
8. Setelah pasien dinilai oleh tim reaksi cepat dan ditemukan indikasi masuk
NICU/PICU maka dokter jaga ruangan menghubungi DPJP untuk
menginformasikan mengenai hal itu.
9. Bila DPJP tidak dapat dihubungi maka pasien dapat langsung dipindahkan ke
ruang NICU/PICU sesuai keputusan tim reaksi cepat. DPJP akan dihubungi
kembali setelah pasien berada di NICU/PICU.

BAB V
DOKUMENTASI
A. Penerapan Modified Early Warning Score (MEWS) atau Pediatric Early Warning
Score (PEWS) didokumentasikan di dalam rekam medis elektronik pasien meliputi
nilai Modified Early Warning Score (MEWS) atau Pediatric Early Warning Score
(PEWS), hasil pemeriksaan oleh tim reaksi cepat dan rekomendasi dari tim reaksi
cepat.
B. Edukasi dan penjelasan yang diberikan kepada keluarga pasien didokumentasikan
di dalam lembar Catatan Edukasi Pasien dan Keluarga (CEPK).
C. Bila terdapat tindakan kedokteran yang akan dilakukan kepada pasien maka
didokumentasikan di dalam Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran atau
Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran.
D. Pemindahan pasien ke ruang perawatan kritis didokumentasikan di dalam Surat
Persetujuan Rawat Intensif.
E. Pemakaian alat kesehatan dan obat dicatat pada formulir pemakaian alat
kesehatan dan obat.

BAB VI
PENUTUP

Panduan MEWS dan PEWS disusun sebagai acuan untuk deteksi awal suatu
kondisi kegawatdaruratan atau keadaan kritis pasien rawat inap Rumah Sakit,
dengan mengutamakan keselamatan bagi pasien. Diharapkan semua petugas
kesehatan yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam kondisi kegawatdaruratan
atau keadaan kritis dapat menerapkan dengan baik, sesuai dengan standar yang
dituangkan dalam panduan ini.