BAB I DEFINISI

A. DEFENISI

1. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan sistematis yang
menggunakan skoring untuk mengidentifikasi perubahan kondisi sesorang sekaligus menentukan
langkah selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang dewasa (berusia lebih
dari 16 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu hamil. Sistem ini dikembangkan oleh Royal College of
Physicians, the Royal College of Nursing, the National Outreach Forum and NHS Training for
Innovatio, London tahun 2012.

2. Sistem skoring NEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 7 (tujuh) parameter

fisiologis yaitu tekanan darah sistolik, nadi, suhu, saturasi oksigen, kebutuhan alat bantu O2 dan
status kesadaran untuk mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya
adalah mencegah hilanya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari
sebelumnya.

3. Pediatric Early Warning System (PEWS) adalah penggunaan skor peringatan dini dan
penerapan perubahan kompleks yang diperlukan untuk pengenalan dini terhadap pasien anak di
rumah sakit.

4. Sistem skoring PEWS menggunakan pengkajian yang menggunakan 10 (sepuluh) parameter

fisiologis yaitu warna kulit, upaya respirasi, penggunaan alat bantu O2, denyut jantung, waktu
pengisian capillary refill, tekanan darah sistolik, tingkat kesadaran dan suhu kesadaran untuk
mendeteksi terjadinya perburukan/ kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih parah dari sebelumnya.

5. Early Warning Sistem (EWS) di rmah sakit memfasilitasi deteksi dini terhadap penurunan
kondisi pasien dengan mengelompokan tingkat keparahan penyakit serta mendorong perawat untuk
segera meminta peninjauan medis pada situasi tertentu

6. Instrumen yang digunakan pada panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early
Warning Skors (EWS) ini merupakan adaptasi dari berbagai sumber yang telah diuji secara mendalam
dan dinyatakan efektif

7. Down Skor merupakan evaluasi untuk menilai kegawatan nafas pada bayi baru lahir
B. TUJUAN

1. Sebagai panduan bagi tenaga kesehatan dalam melakukan pemantauan kondisi medis
pasien, pemulihan dan pengembalian stabilitas pasien.

2. Meningkatkan keamanan dan keselamatan pasien di rumah sakit

3. Menurunkan risiko perburukan kondisi pasien atau kejadian kode biru dengan intervensi dini
terhadap hasil pemantauan

4. Memberikan peringatan dini potensi penurunan kondisi pasien serta menginisiasi respon
dan penanganan yang tepat dari tim kesehatan

5. Panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early Warning Skors (EWS) bermanfaat
untuk standardisasi penilaian keparahan penyakit akut dengan menggunakan bahasa yang sama di
seluruh unit rumah sakit

BAB II

RUANG LINGKUP

1. Panduan ini berlaku untuk setiap dokter, perawat dan bidan yang memberikan pelayanan
pada pasien

2. Panduan ini dilaksanakan terhadap semua pasien yang masuk unit perawatan umum, kamar
bayi dilanjutkan dengan frekuensi pemantauan sesuai hasil skor sebelumnya atau jika ada perubahan
kondisi pasien sehingga memerlukan penilaian medis akut di area klinik RS Helsa

3. Panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui Early Warning Skors (EWS) Rumah
Sakit Helsa menggunakan 3 jenis formulir pemantauan sesuai klasifikasi pasien yaitu : MEWS
(Modified Early Warning Skors) untuk pasien dewasa, PEWS (Pediatric Early Warning Skors) untuk
pasien anak usia < 18 tahun dan MOEWS (Modified Early Obstetric Warning Skors) untuk ibu hamil
(antenatal) hingga 42 hari paska melahirkan dan Down Skor untuk penilaian kegawatan pernafasan
pada bayi baru lahir
BAB III TATA LAKSANA
A. National Early Warning System

1. NEWS digunakan pada pasien dewasa (berusia 16 tahun atau lebih)

2. NEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.

3. NEWS tidak digunakan pada:

a. Pasien berusia kurang dari 16 tahun

b. Pasien hamil

c. Pasien dengan PPOK

4. NEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first
responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk
mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

5. National Early Warning Score (NEWS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan ≤8 9-11 12-20 21-24 ≥25

Saturasi Oksigen ≤91 92-93 94-95 96

Penggunaan Alat Bantu O2 Ya Tidak

Suhu ≤35 35.1-36.0 36.1-

38.0 38.1-
39.0 ≥39.1

Tekanan

Darah Sistolik ≤90 91-

100 101.110 111-219 ≥220

Denyut

Jantung ≤40 41-50 51-90 91-110 111-130 ≥131

Tingkat

Kesadaran A V,P,

atau U

TOTAL :
6. Skor NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi

Monitoring

0 Sangat

Rendah Dilakukan

monitoring Melanjutkan

monitoring Min 12 jam

1-4 Rendah Harus segera

dievaluasi oleh perawat terdaftar yang Perawat

mengassesmen perawat/ Min 4-6 jam

 kompeten harus

memutuskan apakah perubahan frekuensi pemantauan klinis atau wajib eskalasi perawatan klinis.
meningkatkan

frekuensi monitoring

5-6 Sedang Harus segera

melakukan tinjauan mendesak oleh klinisi yang terampil dengan kompetensi

dalam penilaianpenyakit akut di bangsal biasanya oleh dokter atau perawat
dengan mempertimbangkan apakah eskalasi perawatan ke tim
perawatan kritis diperlukan (yaitu tim penjangkauan perawatan kritis)
Perawat

berkolaborasi dengan tim/ pemberian assesmen kegawatan/ meningkatkan perawatan

dengan fasilitas monitor yang lengkap. Min 1 jam

≥7 Tinggi harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim

penjangkauan/ critical care outreach dengan kompetensi penanganan pasien kritis

dan biasanya terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan
alat bantu. Berkolaborasi

dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang ICU Bad set

monitor/ every time

B. Pediatric Early Warning System (PEWS)

1. PEWS digunakan pada pasien anak/ pediatrik ( berusia saat lahir-16 tahun)
2. PEWS dapat digunakan untuk untuk mengasesmen pengakit akut, mendeteksi penurunan
klinis, dan menginisiasi respon klinis yang tepat waktu dan sesuai.

3. PEWS tidak digunakan pada:

a. pasien dewasa lebih dari 16 tahun

b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), sindrom VACTERL

4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital pada kondisi akut oleh first
responder seperti pelayanan ambulans, pelayanan kesehatan primer, Puskesmas untuk
mengoptimalkan komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.

a. Tabel klasifikasi Umur

Grafik GambarRentang usia insklusi Keterangan

0-3 bulan

12 minggu Digunakan pada

usia 12 minggu atau koreksi pada bayi prematur sampai 28 minggu.

4-11 bulan
 12 minggu, 1

hari – 1 tahun

1-4 tahun

1 tahun – 5

tahun

5-12

tahun
 5 tahun – 12 tahun

12+ tahun
 12 tahun – 16

tahun

b. Tabel parameter Pediatrik Eearly Warning Score

Parameter 3 2 1 0 1 2 3

Pernafasan ≤10 11-15 16-29 30-39 40-49 ≥50

Retraksi

dinding dada Normal ringan Sedang Parah

Alat bantu

O2 No ≤2L >2L

Saturasi

oksigen ≤85 86-89 90-93 >94

Denyut

jantung ≤50 50-69 70-110 110-129 130-149 ≥150

Kapilla reffil ≤2 >2

Tekanan

sistolik ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140

Tingkat

kesadaran A V P/ U

Suhu ≤35◦ 36◦-37◦ >38.5◦

TOTAL :

Keterangan :

0-2 : skor normal (hijau), penialain setiap 4 jam.

3 : skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam

4 : skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam

≥ 5 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

c. Parameter tambahan PEWS

Parameter Tambahan

1. Saturasi Oksigen Parameter tambahan dapat digunakan

sebagai penilaian tambahan dan tindaklajut dari tindak klinik yang disesuaikan pada tiap

2. Kapilla reffil (waktu)

3. Tekanan sistolik

4. Warna kulit individu anak.

5. Suhu

d. Nilai normal tanda-tanda vital

Usia Heart rate Respiratory rate

Bayi baru lahir (lahir-1 bulan) 100-180 40-60

Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40

Tooddler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30

Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23

Shool Age (7-12 tahu) 70-110 19-21

Dolescent (13-19 tahun)55-90 16-18

e. Respon Klinis terhadap Pediatrik Early Warning System (EWS).

Skor Monitoring

frekuensi Petugas Tindakan

1 4 jam Perawat jaga Semua perubahan

harus dapat meningkatkan frekuensi monitor untuk tindakan klinis yang tepat

2 2-4 jam

3 Min 1 jam Perawat jaga dan dokter

jaga Perawat jaga

melakukan monitoring ulang

4-5 30 menit Melapor ke dokter

jaga

6 berlanjutan Perawat jaga, dokter jaga,

DPJP Melapor ke DPJP

7+ berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim

Emergensi jaga

C. Modified Early Warning Skors (MEWS)

a. Sistem MEWS digunakan pada pasien dewasa (≥18 tahun) dan tidak digunakan untuk
pemantauan pasien anak ( <18 tahun) atau wanita hamil

b. Form MEWS mendasarkan pemantauan pada parameter fisiologi meliputi frekuensi

pernafasan, frekuensi kardiovaskuler, tekanan darah sistolik, status neurologis, temperature dan
saturasi oksigen.

c. Pemantauan dilakukan terhadap parameter tambahan meliputi : hasil pemeriksaan gula

darah, skala nyeri, dan urine output dalam ml/jam.

d. Total skor diperoleh dengan menjumlahkan seluruh skor pada tiap parameter yang kemudian
akan dikategorikan menjadi rendah, sedang dan tinggi, kemudian di lakukan intervensi dan
monitoring sesuai standar pada instrument MEWS

e. Interpretasi MEWS adalah jika skor 1-4 (Risiko ringan), skor 5-6 ( risiko sedang) dan skor ≥7
(risiko tinggi)

C. Modified Early Obstetric Warning Skors (MOEWS)

a. Sistem MOEWS digunakan untuk mendeteksi penyakit yang mengancam kehidupan pada
wanita hamil atau pada periode postnatal.
b. MOEWS digunakan untuk semua wanita hamil (antenatal) sampai 42 hari setelah melahirkan
yang masuk rumah sakit atau dirawat di kamar bersalin

c. Form MOEWS mendasarkan pemantauan pada parameter fisiologi meliputi frekuensi

pernafasan, frekuensi kardiovaskuler, tekanan darah sistolik, tekanan darah sistolik, status neurologis,
temperature dan saturasi oksigen.

d. Pemantauan dilakukan terhadap parameter tambahan meliputi : hasil pemeriksaan urine

untuk protein, glukosa, ketone dan darah serta hasil pengkajian skala nyeri.

e. Total skor diperoleh dengan menjumlahkan seluruh skor pada tiap parameter yang kemudian
akan dihitung jumlah total skor kuning dan skor merah, selanjutnya dikategorikan menjadi 3 kategori
untuk di lakukan intervensi dan monitoring sesuai standar pada instrument MOEWS

D. Down Skor

a. Metode Down Skor digunakan untuk menilai kegawatan pernafasan pada bayi baru lahir

b. Form Down Skor meliputi penilaian laju pernafasan, kulit sianosis, retraksi dada, merintih
dan udara yang masuk

c. Intrepretasi Down Skor adalah jika skor <4 (Distress pernafasan ringan), skor 4-7 (Distress
pernafasan sedang) dan skor >7 (Distress Pernafasan Berat)

E. Sistem pemantauan melalui Early Warning Skor (EWS)

a. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit dilakukan pemantauan dalam waktu tidak lebih
dari satu jam sejak pasien masuk menggunakan instrumen observasi sesuai klasifikasi pasien
(pediatric, dewasa atau maternity), kecuali pasien masuk untuk tindakan operasi pada hari yang
sama, tetapi tetap dilakukan jika kondisi mengindikasikan.

b. Sistem pemantauan Early Warning Score (EWS) menggunakan instrument observasi sesuai
klasifikasi pasien (pediatric, dewasa atau maternity), kecuali pasien masuk untuk tindakan operasi
pada hari yang sama, tetapi tetap dilakukan jika kondisi mengindikasikan.

c. Petugas yang melaksanakan pemantauan adalah dokter atau perawat atau bidan yang telah
mengikuti pelatihan atau sosialisasi tentang panduan mengenali perubahan kondisi pasien melalui
EWS.
d. Pada pasien dengan penyakit kronis yang telah diderita, maka dokter dan perawat harus
memperhatikan atau mengisi parameter tambahan sehingga dapat diketahui risiko penurunan
kondisi kesehatannya.

e. Hasil pengamatan tidak normal harus selalu diverifikasi oleh perawat terlatih.

f. Form EWS harus diisi secara lengkap dan secara jelas didokumentasikan sesuai dengan
parameter yang ada sehingga diperoleh klasifikasi hasil scoring yang tepat.

g. Petugas melakukan monitoring dengan frekuensi sesuai hasil klasifikasi, dan melakukan
intervensi segera sesuai dengan intervensi yang direkomendasikan pada form observasi EWS

F. Sistem Pendokumentasian

a. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan pendokumentasian EWS terhadap

perubahan atau penurunan kondisi pasien serta kapan harus mencari bantuan lebih lanjut

b. Setelah EWS diaktifkan, pasien dikaji dan diperiksa, dilakukan pendokumentasian terhadap :
hasil pemantauan setiap parameter, intervensi keperawatan dan intervensi kolaborasi serta
frekuensi observasi ulang yang dilakukan menurut hasil total scoring.

c. Dokumentasi hasil skor setiap parameter di buat pada observasi early warning score (EWS)
sesuai jenis form yang digunakan.

d. Dokumentasi hasil kolaborasi serta implementasi dibuat pada lembar catatan pasien
(Clinnical Note).

e. Dokumentasi dilakukan oleh dokter, perawat atau bidan yang telah terlatih dan jika dilakukan
oleh perawat/bidan pemula, maka harus dilakukan bersama dengan perawat terlatih/kompeten.

J. Sistem pengelolaan hasil EWS

a. Berdasarkan kriteria EWS yang telah ditetapkan rumah sakit, petugas kesehatan melakukan
pengelolaan selanjutnya dengan mencari bantuan lanjut untuk merespon hasil pemantauan kondisi
pasien

b. Pengelolaan bantuan lanjut didasarkan pada hasil klasifikasi menurut total scoring.

c. Setiap tindakan yang diambil, harus dilakukan pengecekan ulang dengan rekomendasi EWS
(early warning scores) yang digunakan.

d. Staf memastikan bahwa Penanganan dilakukan oleh dokter yang kompeten sesuai dengan
tindakan dan terapi yang akan dilakukan
e. Tim medis yang bertanggung jawab selalu available selama 24 jam untuk penanganan kondisi
akut

K. Sistem Informasi

a. Rumah sakit menginformasikan kepada keluarga tentang adanya penurunan kondisi pasien

b. Rumah sakit memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan
diambil dan meminta persetujuan pasien/keluarga jika diperlukan

c. Rumah sakit juga menginformasikan kepada pasien dan keluarga untuk melapor segera jika
ada perubahan kondisi kearah perburukan.

BAB IV DOKUMENTASI
1. Lembar observasi National Early Warning Score (NEWS)

2. Lembar observasi Pediatrik Early Warning System (PEWS)

3. Lembar observasi Neonatus Down Scor

Ditetapkan di Bekasi

Pada tanggal 7 Agustus 2018

Direktur,

dr. Dicky Yulius Pangkey, MARS