BAB I

DEFINISI

Early Warning Score System adalah sebuah sistem skoring

fisiologis yang digunakan di unitmedikal bedah sebelum pasien
mengalami kondisi kegawatan (Duncan & McMullan, 2012). Pendeteksian
dini dilakukan untuk melacak atau menemukan pasien yang mengalami
perburukan kondisi dengan menilai dan menganalisis tanda-tanda vital
dalam parameter fisiologis sesuai dengan hasil scoring (Kyriacos. et. al,
2011).

Sistem ini menggunakan konsep pendekatan proaktif untuk

meningkatkan keselamatan pasien dan hasil klinis pasien yang lebih baik
dengan standarisasi pendekatan asesmen dan mengadopsi pendekatan
ini dari Royal College of Physicians-National Health Service (2012). Royal
College of Physicians mengungkapkan kegunaan Early Warning System
(EWS) untuk menstandarisasikan penilaian terhadap keparahan penyakit
akut di rumah sakit maupun pra-rumah sakit. EWS digunakan juga
sebagai instrumen untuk mengetahui kondisi klinis pasien dan memantau
perburukan fisiologis sehingga dapat dilakukan respon klinis tepat waktu
dan kompeten (Ariga et al., 2020).

Tujuan penerapan EWS adalah untk menilai kondisi pasien dengan

kondisi akut, dapat mendeteksi lebih dini penurunan kondisi klinis pasien
selama dalam perawatan di rumah sakit dan untuk memulai reson klinis
yang tepat waktu secara kompeten.

Ketika seseorang pasie mendadak sakit dan datang kerumah sakit,

atau kondisi memburuk tiba-tiba selama di rumah sakit, maka waktu
adalah penting dan respon klinis yang cepat dan efesien diperlukan untuk
optimalisasi hasil klinis yang diharapkan. Bukti saat ini menunjukkan
bahwa tiga indikator yaitu 1) Deteksi dini, 2) kecepatan waktu dalam
merespon dan 2) kompetensi respon klinis, sangat pentng untuk
menentukan hasil klinis yang diharapkan.

EWS menggunakan pendekatan sederhana berdasarkan dua

persyaratan utama yaitu:
1. Metode yang sistematis untuk mengukur parameter fisiologis
sederhana pada semua pasien untuk memungkinkan identifikasi awal
pasien yang mengalami penyakit akut atau kondisi perburukan
2. Definisi yang jelas tentang ketepatan urgensi dan skala respon klinis
yang diperlukan, disesuaikan dengan beratnya penyakit

Format penilaian EWS dilakukan berdasarkan pengamatan status

fisiologis pasien. Pengamatan ini merupakan pengamatan yang bisa
dilakukan oleh perawat, dokter, ataupun tenaga terlatih lainnya. Parameter
yang dinilai dalam EWS mencakup 7 parameter yaitu :
1. Pernafasan/ Respiratory Rate
2. Saturai oksigen
3. Alat bantu pernafasan/ oksigen tambahan
4. Tingkat kesadaran
5. Suhu tubuh / temperatur
6. Tekanan darah sistolik
7. Tekanan nadi/ heart rate

Parameter ini sudah rutin diukur dan dicatat dalam rekam medis
pada grafik observasi pasien disetiap rumah sakit. Masing-masing
parameter ini akan dikonveksikan dalam bentuk angka, dimana makin
tinggi nilainya maka akan semakin abnormal keadaan pasien sehingga
menjadi indikasi untuk dilakukan tindakan pertolongan sesegera mugkin.
Tujuan penerapan EWS ini adalah:
1. Menilai pasien dengan kondisi akut
2. Mendeteksi sejak dini penurunan kondisi klinis pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit
 3. Dimulainya reson klinik yang tepat waktu secara kompeten
EWS dilakukan terhadap semua pasienp pada asesmen awal
dengan kondisi penyakit akut dan pemantauan secara berkala pada
semua pasien yang memunyai risiko tinggi berkembang menjadi sakit
kritis selama berada dirumah sakit. Pasien-pasien tersebut adalah:

1. Pasien dengan keadaan umumnya tidak nyaman (uneasy feeling)

2. Pasien yang datang ke unit gawat darurat
3. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil
4. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat intensif ke bangsal
rawat inap
5. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke ruang rawat
lainnya
6. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai dengan ketentuan
pelaksanaan pasien paska operasi
7. Pasien dengan penyakitmkronis
8. Pasien dengan perkembangan penyakit tidak menunjukkan perbaikan
9. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali dalam satu shift
dinas perawat
10. Pada pasien di dialysis unit dan rawat jalan lainnya yang akan
dirawat inap untuk menentukan ruang perawatan
11. Pasien yang akan dipindahkan dari RSUD Palembang Bari ke
Rumah Sakit lainnya.

Penilaian EWS juga dilakukan terhadap pasien yang akan

dipindahkan keruang rawat ke ruang rawat lainnya, dari rumah sakit
kerumah sakit lainnya. Bila didapati nilai yang memungkinkan untuk
pengamatan EWS lebih lanjut maka keputusan untuk memindahkan
pasien bisa dipertimbangkan lagi.

Dengan mencatat nilai EWS secara teratur, kecenderungan respon

klinis pasien dapat ditelusuri untuk deteksi dini potensi penurunan kondisi
klinis pasien dan memberikan pemicu untuk eskalasi respon klinis lebih
lanjut. Selain itu, pencatatan trend EWS akan memberikan gambaran
pemulihan kondisi pasien, sehingga dapat memfaselitasi penurunan
frekuensi dan intensitas monitoring pasien sampai akhirnya pasien
direncanakan discharge.

EWS digunakan sebagai alat bantu dalam asasemen klinis, bukan

sebagai pengganti pertimbangan klinis yang kompeten. EWS tidak
digunakan pada anak usia kurang dari 16 tahun dan wanita hamil, karena
respon fisiologi kondisi penyakit akut dapat memodifikasi pada pasien
anak dan wanita hamil.
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Khusus
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Early Warning System

1. EWS digunakan pada pasien dewasa berusia 16 tahun atau lebih

2. EWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai
3. EWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital
pada kondisi akut oleh first responden seperti pelatanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, puskesmas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum doterima rumah sakit tujuan.

B. Parameter EWS
National Early Warning Score
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
21-
Respiratory rate 25 12-20 9-11 <8
24
92- 94-
Saturasi oksigen < 91 > 96
93 95

Suplay Dengan 02 2 2
oksigen Tanpa 02 0
38,1 35,1
> 36,1-
Temperatur - - < 35
39,1 38,0
39,0 36,0
> 200- 169- 101- 81- 71-
Tekanan darah < 70
220 220 199 159 100 80
> 111- 91- 41-
Heart rate 51-90 < 40
131 130 110 50
Tingkat
A 0
kesadaran
V,P,U 3 3
C. Algoritma EWS
Hijau 1. Kondisi pasien stabil
0-1 2. Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 1 x per shift
1. Perawat pelaksana menginformasikan kepada ketua tim/
penanggung jawab jaga ruang tentang siapa yang
melaksanakan assesmen selanjutnya
Kuning 2. Ketua tim/ penanggung jawab membuat keputusan:
2-3 a. Meningkatkan frekuensi observasi/monitoring
b. Perbaikan asuhan keperawatan yang dibutuhkan
pasien
3. Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 4-6 jam sekali
1. Ketua tim segera member informasi tentang kondisi
pasien kepasa dokter jaga atau dpjp
2. Dokter jaga atau DPJP melakukan assesmen sesuai
Orange
kompetensinya dan menentukan kondisi pasien apakah
4-5
dalam penyakit akut
3. Siapkan faselitas monitoring yang lebih canggih
4. Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS setidaknya
setiap 1 jam
1. Ketua tim melaporkan kepada tim kode biru
2. Tim kode biru melakukan assesmen segera
3. Stabilisasi oleh tim kode biru dan pasien akan
dipindahkan ke ruang intensive atau dirujuk sesuai
Merah
kondisi
>6
4. Untuk pasien di IGD (prioritas 3,4,5), perawat dan dokter
bertanggung jawab segera kirim pasien ke ruang
resusitasi untuk penanganan Bantuan Hidup Lanjut
(BLH).

D. Penilaian EWS
Dalam melakukan pengukuran parameter fisiologis dipelukan
prosedur pengkajian Early Warning Score. Prosedur pengkajian Early
Warning Score dibentuk oleh team akreditasi rumah sakit pokja Pelayanan
Asuhan Pasien kemudian ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Palembang BARI dengan mengacu pada standar National Early
Warning Score -Royal College of Physicians.
Adapun prosedur pengkajian Early Warning Score sebagai berikut:
1. Perawat melakukan pengkajian Early Warning System pada semua
pasien Instalasi Gawat Darurat dan Rawat Inap didokumentasikan
pada form Early Warning System.
2. Perawat menulis tanggal dan jam pengkajian Early Warning System.
3. Hasil yang telah didapat di nilai sesuai dengan skor yang telah
ditetapkan.
4. Tuliskan hasil yang didapat untuk parameter frekuensi nafas, saturasi
oksigen, suhu, tekanan darah sistolik dan denyut jantung.
5. Untuk parameter alat bantu nafas, jika pasien menggunakan alat
bantu nafas ditulis “ya” dan diberi skor 2, jika tidak memiliki alat bantu
ditulis “tidak” dan diberi skor 0.
6. Untuk parameter kesadaran digunakan metode AVPU, pasien sadar
(Awakeness) diberi skor 0. Jika pasien mengalami penurunan
kesadaran dan harus menggunakan rangsangan suara (Verbal) atau
nyeri (Pain). Jika pasien sama sekali tidak sadar (Unresponsive) diberi
skor 3.
7. Jika total skor 0-1 artinya kondisi pasien stabil, maka pengkajian ulang
dan pengisian form EWS hanya dilakukan setiap 8 Jam.
8. Jika kondisi pasien memburuk (total skor 2-3), Perawat pelaksana
menginformasikan kepada ketua tim/ penanggung jawab jaga ruang
tentang siapa yang melaksanakan assesmen selanjutnya. Ketua tim/
penanggung jawab membuat keputusan:
a. Meningkatkan frekuensi observasi/monitoring
b. Perbaikan asuhan keperawatan yang dibutuhkan pasien
Lakukan pemantauan dan kaji skor EWS 4-6 jam sekali.
9. Jika Kondisi pasien semakin memburuk (total skor 4-5), Ketua tim
segera member informasi tentang kondisi pasien kepasa dokter jaga.
Dokter jaga atau DPJP melakukan assesmen sesuai kompetensinya
dan menentukan kondisi pasien apakah dalam penyakit akut. Siapkan
faselitas monitoring yang lebih canggih. Lakukan pemantauan dan kaji
skor EWS setidaknya setiap 1 jam.
10. Jika total Skor ≥ 6 Ketua tim melaporkan kepada tim kode biru. Tim
kode biru melakukan assesmen segera. Stabilisasi oleh tim kode biru
dan pasien akan dipindahkan ke ruang intensive atau dirujuk sesuai
kondisi. Untuk pasien di IGD (prioritas 3,4,5), perawat dan dokter
bertanggung jawab segera kirim pasien ke ruang resusitasi untuk
penanganan Bantuan Hidup Lanjut (BLH).

E. Penilaian Early Warning System

EWS telah banyak digunakan oleh instansi rumah sakit di

Indonesia, terutama sejak Komisi Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia
(KARs) menetapkan EWS dalam Standar Akreditasi Nasional yang
dikenal dengan SNARS edisi 1 tahun 2007. Penjelasan tentang EWS
tercantum dalam Patient Focused Service Standards: Bab 4 Layanan dan
Perawatan Pasien (PAP) 3.1 tentang deteksi (mengenali) perubahan
kondisi pasien.

Berikut petunjuk teknis cara pengisian Early Warning Score untuk

pasien dewasa:
1. Perawat mengisi identitas pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir,
jenis kelamin, tanggal dan jam saat melakukan observasi.
2. Perawat melakukan hand hygine.
3. Perawat mengucapkan salam kepada pasien.
4. Perawat menjelaskan kepada pasien bahwa akan dilakukan
pengukuran keadaan umum pasien.
5. Perawat menghitung frekuensi pernafasan pasien dan mengisi score
sesuai dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila nilai frekuensi pernafasan 12-20 kali
permenit.
b. Tulis angka 1 (Satu) bila nilai frekuensi pernafasan 9-11 kali
permenit.
c. Tulis angka 2 (Dua) bila nilai frekuensi pernafasan 21-24 kali
permenit.
d. Tulis angka 3 (Tiga) bila nilai frekuensi pernafasan > 25 kali
permenit.
6. Perawat mengukur saturasi oksigen pasien dan mengisikan score
sesuai denganwarna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila nilai saturasi oksigen > 96%.
 b. Tulis angka 1 (Satu) bila nilai saturasi oksigen 94-95%.
c. Tulis angka 2 (Dua) bila nilai saturasi oksigen 92-93%.
d. Tulis angka 3 (Tiga) bila nilai saturasi oksigen < 91%.
7. Perawat memberikan score pada pasien yang mendapatkan terapi
oksigen sesuai dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila pasien tidak menggunakan terapi oksigen.
b. Tulis angka 2 (Dua) bila pasien menggunakan terapi oksigen.
8. Perawat mengukur suhu tubuh pasien dan mengisikan score sesuai
dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila nilai suhu tubuh 36,1-38,0 oC.
b. Tulis angka 1 (Satul) bila nilai suhu tubuh 38,1-38,0 oC.
c. Tulis angka 2 (Dua) bila nilai suhu tubuh 39,1 oC atau < 35,0oC.
9. Perawat mengukur tekanan darah pasien dan mengisikan score
sesuai dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila nilai tekanan darah sistolik 101-159 mmHg.
b. Tulis angka 1 (Satu) bila nilai tekanan darah sistolik 169-199
mmHg atau 81-100mmHg.
c. Tulis angka 2 (Dua) bila nilai tekanan darah sistolik 200-220 mmHg
atau 71-80 mmHg.
d. Tulis angka 3 (Tiga) bila nilai tekanan darah sistolik > 220 mmHg
atau < 70.
10. Perawat menghitung frekuansi nadi pasien dan mengisikan score
sesuai dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila frekuensi nadi 51-90 kali per menit.
b. Tulis angka 1 (Satu) bila frekuensi nadi 91-110 kali per menit atau
41-50 kali per menit.
c. Tulis angka 2 (Dua) bila frekuensi nadi 111-130 kali per menit.
d. Tulis angka 3 (Tiga) bila frekuensi nadi >130 kali per menit atau
< 40 kali per menit.
11. Perawat mengukur tingkat kesadaran pasien dan mengisikan score
sesuai dengan warna penilaian;
a. Tulis angka 0 (Nol) bila pasien dalam keadaan sadar.
b. Tulis angka 3 bila pasien mengalami penurunan kesadaran namun
masih memiliki respon terhadap rangsangan verbal atau nyeri.
12. Perawat menjumlahkan nilai EWS yang didapat dan mengisikan di
kolom total Score EWS.
13. Perawat mengisi parameter tambahan (GDS, Skor nyeri, Urine
Output) jika ada.
14. Perawat mengisi tanda tangan sebagai langkah akhir dari penilaian
EWS.
Contoh kasus:
Tn. Y berusia 45 tahun dirawat di Ruang Rawat Inap kelas I dengan
diagnosa Diabetes Melitus tipe II. Tn.Y memiliki riwayat diabetes
mellitus + 10 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin kontrol di faselitas
pelayanan kesehatan. Hasil pengkajian didapatkan tekanan darah
190/125 mmHg, frekuensi nadi 109 x/menit Pernafasan 24 x/menit,
saturasi oksigen 92%, suhu tubuh 37,8 oC, tampak sesak dan cenderung
tidur. Pasien oksigen NRM 12 LPM. Saat dilakukan pemeriksaan gula
darah didapatkan 300 mg/dl.
Bagaimana cara tatalaksana Early Warning System pada pasien
tersebut?

Penyelesaian kasus:
Hasil pemeriksaan didapatkan:
tekanan darah 190/125 mmHg, frekuensi nadi 109 x/menit Pernafasan 24
x/menit, saturasi oksigen 92%, suhu tubuh 37,8 oC, tampak sesak dan
cenderung tidur. Pasien oksigen NRM 12 LPM.
Selanjutnya hitung nilai EWS sesuai dengan scoring parameter fisiologis
Skoring Nilai
Respiratory
Rate 2
(kali per menit)
Saturasi Oksigen
3
(%)
Suplay Oksigen 3
Temperatur
0
(o C)
Tekanan darah sistolik
1
(mmHg)
Heart Rate
1
(kali per menit)
Tingkat Kesadaran 3
Total Nilai EWS 13
Tata laksana:
1. Ketua tim melaporkan kepada tim kode biru
Merah 2. Tim kode biru melakukan assesmen segera
>6 3. Stabilisasi oleh tim kode biru dan pasien akan
dipindahkan ke ruang intensive atau dirujuk sesuai kondisi
Jika di lapangan ditemui ruang Intensive penuh atau dalam waiting list
atau rencana rujuk ke faseliat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap,
pertahankan keadaan pasien semaksimal mungkin menggunakan
faselitas kesehatan yang tersedia di ruangan (menggunakan monitor
tanda-tanda vital, alat bantu oksigen serta obat-obatan emergensi).
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Lembar Observasi Early Warning System

DIREKTUR RSUD PALEMBANG BARI

dr. Hj. MAKIANI, SH., M.M., MARS

Pembina Utama Muda
NIP. 196504131996032001