Early Warning Scoring System adalah sebuah skoring fisiologi yang umumnya digunakan di unit

medical bedah sebelum pasien mengalami kondisi kegawatan. Skoring EWSS disertai dengan
algoritme tindakan berdasarkan hasil skoring dari pengkajian pasien. (Duncan & McMullan,
2012).
Early warning scores lebih berfokus kepada mendeteksi kegawatan sebelum hal tersebut terjadi.
Sehingga diharapkan dengan tatalaksana yang lebih dini, kondisi yang mengancam jiwa dapat
tertangani lebih cepat atau bahkan dapat dihindari, sehingga output yang dihasilkan lebih baik
(Firmansyah, 2013).
Penggunaan Early Waring Scores sangat berkaitan erat dengan peran perawat yang melakukan
observasi harian tanda-tanda vital. Perawat melaksanakan asuhan keperawatan, sebagai care
giver memberikan pelayanan dengan melakukan pengkajian harian serta memonitoring keadaan
pasien, ketika terjadi perburukan keadaaan, orang pertama yang mengetahui adalah perawat oleh
karena itu disebut Nursing Early Warning Scores.

Sumber:
Nanna Martin jensen, Rikke Maale, Seren Steeman, Bo Belhage & Hans Perrid. (2012). Nurse-
administered Early Warning Score System Can Be Used for Emergency Departemen Triage.
Danish Medical Bulletin, 2014;58(6):A4221

Fox, A., & Elliott, N. (2015). Early Warning Scores: A Sign of Deterioration in Patients and
Systems. Nursing Management, 22 (1), 26-31. doi: http://dx.doi.org/10.7748/nm.22.1.26.e1337

Firmansyah (2013), NEWSS: Nursing Early Warning Scoring System, TMRC RSCM, (online),
(https://www.scribd.com/doc/184093556/NEWSS-Nursing-Early-Warning-Scoring-System)

ELYN

Nursing Early Warning Score yang termasuk dalam Evidence Based Emergency Nursing
Practice.

Beberapa tahun belakangan ini dalam dunia Riset kesehatan khususnya keperawatan istilah
Evidance Based Practice (EBP) banyak didengar. munculnya berbagai penelitian terbaru berbasis
fakta dalam praktik keperawatan merupakan salah satu alasan keberadaan evidence based.
Evidance Based Practice in Nursing Emergency Room merupakan salah satu bukti penggunaan
pelayanan berbasis bukti untuk keselamatan pada pasien yang mengalami kondisi urgent dan
kritis. Dalam pelayanan keperawatan gawat darurat keperawatan dan tim medis lainnya dituntut
untuk memberikan pelayanan yang cepat karena waktu adalah nyawa (Time saving is life saving)
(Yoel et al dalam We Ode Nur 2012).

Sistem scoring sederhana digunakan untuk pengukuran fisiologis ketika pasien tiba, atau yang
sedang dipantau di rumah sakit. Enam parameter fisiologis sederhana ini membentuk dasar dari
sistem skor yaitu Frekuensi pernafasan, saturasi oksigen, suhu, tekanan darah sistolik, Frekuensi
Nadi dan Level kesadaran (AVPU = Alert, Verbal, Pain, Unrespone). Atau sering disebut dalam
pemeriksaan Tanda-tanda Vital.

NEWS Parameter Fisiologis dan sistem scoring

Enam Paramater Fisiologis dalam National Early Warning Scores (NHS Report, 2012).
Parameter fisiologis yang digunakan pada NEWS adalah frekuensi pernafasan, saturasi oksigen,
temperatur, tekanan darah sistolik, frekuensi nadi, dan tungkat kesadaran. Selain keenam
parameter tersebut, NEWS juga memberikan nilai tambah 2, bila pasien menggunakan
suplementasi oksigen.
1. Frekuensi Pernapasan
Peningkatan laju pernapasan merupakan gejala yang menunjukan adanya kondisi akut dan
distress pernapasan. Hal ini dapat disebabkan karena nyeri dan distress, infeksi paru, gangguan
system saraf pusat (CNS gangguan dan gangguan metabolik) seperti asidosis metabolik.
Penurunan laju pernapasan merupakan indikator penurunan kesadaran atau adanya necrosis SSP.
2. Saturasi Oksigen
Pengukuran non-invasif dari saturasi oksigen dengan pulse oximetry secara rutin digunakan
dalam penilaian klinis. Sebagai pengukuran rutin. Saturasi oksigen dianggap praktis untuk
menjadi sebuah parameter penting dalam NEWS. Saturasi Oksigen adalah alat bantu yang kuat
untuk penilaian terpadu fungsi jantung. Teknologi yang diperlukan untuk pengukuran saturations
oksigen yaitu pulse oxymetri, sekarang tersedia secara luas, tersedia portable dan murah.
3. Suhu
Hipertermia ataupun hipotermia merupakan penanda yang sensitif untuk menunjukan kondisi
akut dan adanya gangguan fisiologi. Khusunya pada anak-anak atau bayi /nenoantus. Perubahan
suhu tubuh sangat berpengaruh terhadap kondisi fisiologis. Terdapat 3 jenis data suhu tubuh:
Core temperature ( Suhu Inti Tubuh), Yang dirasakan pasien, dan Surface Tenperature (Suhu
permukaan Tubuh). Perawat harus mengidentifikasi data sesuai dengan kondisi klinis dan
penyakit pasien.
4. Tekanan darah sistolik
Hipotensi merupakan tanda yang penting dalam mengkaji derajat keparahan dan kegawatan
penyakit. Hipotensi menunjukan adanya perubahan sirkulasi seperti : Syok sepsis atau
Hipovolemi, gagal jantung atau gangguan irama jantung. Depresi SSP dan efek obat
antihipertensi. Penting untuk dicatat bahwa beberapa orang memiliki secara alamiah tekanan
darah sistolik rendah (<100 mmHg) dan ini mungkin dicurigai jika pasien dengan baik tanpa
adanya keluhan dan semua parameter fisiologis lain normal, Periksa parameter lainnya dan kaji
riwayat pemriksaan sebelumnnya. Hipertensi merupakan salah satu faktor resiko penyakit
Kardiovaskuler, Hipertensi tidak selalu menunjukan kondisi akut yang menunjukan kegawatan.
Hipertensi berat, sistolik > 200 mmhg, dapat terjadi karena nyeri atau distress lainnya. Sangat
penting untuk memastikan apakah perburukan pasien disebabkan oleh hipertensi atau diperburuk
dengan hipertensi.
5. Frekuensi Nadi
Pengukuran frekuensi nadi merupakan indikator penting dari kondisi klinis pasien. Takikardi
mungkin menunjukkan gannguan peredaran darah karena sepsis atau hipovolume, gagal jantung,
pyrexia, demam, nyeri dan distress. atau mungkin karena aritmia jantung, gangguan metabolik,
misalnya, hipertiroidismus atau dikarenakan efek obat atau antikolinergik obat-obatan.
Bradikardi juga merupakan indikator fisiologis penting. Frekuensi nadi yang rendah mungkin
normal pada kondisi tertentu, atau sebagai akibat dari obat-obatan, misalnya dengan beta-
blockers. Namun, ia juga mungkin sebuah indikator penting dari Hypotermia, depresi SSP,
hipertiroidisme dan EKG dengan Heart Block.
6. Level kesadaran
Tingkat kesadaran merupakan indikator penting dalam mendeteksi perburukan pasien. Metode
AVPU (Alert Verbel Pain Unrespon) + N Penilaian ini dilakukan dalam urutan dan hanya satu
hasil dilaporkan. Misalnya, jika pasien menanggapi suara, tidak perlu untuk menilai respon
terhadap rasa sakit.
a) Alert: Terbangun atau sadar. Pasien dikatakan alert/sadar apabila pasien dapat berorientasi
terhadap tempat, waktu dan orang. Pasien seperti itu akan membuka mata spontan, akan
menanggapi.
b) Verbal: Respon terhadap suara. Pasien ini dalam keadaan disorientasi namun masih dapat
diajak bicara. Pasien membuat beberapa respon ketika kita mengajak bicara, yang dapat dikaji
dalam tiga langkah-langkah komponen dengan mata suara, atau motorik – misalnya buka mata
pasien dengan menanyakan 'apakah anda baik-baik saja?'. Respon ini dapat sebagai seperti
mendengkur, suara mengerang, atau sedikit, gerakan ekstermitas bila dikonfirmasi dengan suara.
c) Pain: Respon terhadap nyeri. Paien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri. Pasien yang
sadar, dan yang belum menjawab untuk suara. Berikan stimulus nyeri dan kaji apakah pasien
dapat merespon.
d) Unresponse: Tidak sadar / tidak ada respon. ini juga sering disebut sebagai 'tidak sadar'. Hasil
ini dicatatkan jika pasien tidak memberikan suara, mata atau respons motor untuk rasa sakit atau
suara.
e) New Onset Confusion, penilaian kebingungan tidak membentuk bagian dari penilaian AVPU.
Namun demikian New Onset Confusion atau kebingungan harus selalu konfirmasi kekhawatiran
tentang kemungkinan penyebab utama serius dan menjamin evaluasi klinis.

SUMBER :
National Clinical Effectiveness Comitee, (2013), National Early Warning Score, National
clinical guideline No. 1, Ireland : RCP. ISSN 2009-6259

Royal College of Physicians.(2012), National Early Warning Score (NEWS): Standardising the
assessment of acuteillness severity in the NHS. Report of a working party. London: RCP. ISBN
978-1-86016-471-2
Penilaian tanda vital dengan NEWS

Parameter fisiologis

Respiratory rate :

- Nilai 3 apabila RR <8 kali/menit atau ≥25 kali/menit

- Nilai 2 apabila RR 21-24 kali/menit
- Nilai 1 apabila RR 9-11 kali/menit
- Nilai 0 apabila RR 12-20 kali/menit

Oxygen Saturations :

- Nilai 3 apabila ≤91%

- Nilai 2 apabila 92-93%
- Nilai 1 apabila 94-95%
- Nilai 0 apabila ≥96%

Temperature :

- Nilai 3 apabila ≤35ᵒC

- Nilai 2 apabila ≥39,1ᵒC
- Nilai 1 apabila 35,1-36ᵒC atau 38,1-39ᵒC
- Niali 0 apabila 36,1-38ᵒC

Systolic Blood Pressure

- Nilai 3 apabila ≤90 mm Hg atau ≥220mm Hg

- Nilai 2 apabila 91-100mm Hg
- Nilai 1 apabila 101-110mm Hg
- Nilai 0 apabila 111-219mm Hg

Heart Rate

- Nilai 3 apabila ≤40 kali/menit atau ≥131 kali/menit

- Nilai 2 apabila 111-130 kali/menit
- Nilai 1 apabila 41-50 kali/menit atau 91-110 kali/menit
 - Nilai 0 apabila 51-90 kali/menit

Level of consciousness

- Nilai 0 apabila A
- Nilai 3 apabila V,P, U

Interpretasi hasil

Apabila nilai total 0 atau 1-4 (low) yang berarti penilaian segera oleh seorang perawat yang
kompeten yang harus memutuskan apakah perubahan terhadap frekuensi pemantauan klinis atau
eskalasi perawatan klinis diperlukan

Apabila nilai 5-6 (medium) yang berarti tinjauan mendesak oleh seorang dokter yang memiliki
kompetensi dalam penilaian penyakit akut - biasanya seorang dokter atau perawat tim akut yang
dirawat, yang harus mempertimbangkan apakah peningkatan perawatan ke tim dengan
keterampilan perawatan kritis diperlukan

Apabila nilai 7 atau lebih (high) yang berarti penilaian darurat oleh tim klinis atau tim perawatan
kritis dengan kompetensi perawatan kritis dan biasanya transfer pasien ke area perawatan
ketergantungan yang lebih tinggi (Polite & Beck, 2009)

Sumber :

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2009). Essentials of nursing research: Appraising evidence for
nursing practice. Lippincott Williams & Wilkins.