PANDUAN EARLY WARNING SYSTEM

(EWS)

2023

1
 BAB I
DEFINISI
1. Early Warning System (EWS) adalah system peringatan dini yang
dapat diartikan sebagai rangkaian system komunikasi informasi yang
dimulai dari deteksi awal, dan pengambilan keputusan selanjutnya.
Deteksi dini merupakan gambaran dan isyarat terjadinya gangguan
fungsi tubuh yang buruk atau ketidakstabilitas fisik pasien sehingga
dapat menjadi kode dan atau mempersiapkan kejadian buruk dan
meminimalkan dampaknya, penilaian untuk mengukur peringatan dini
ini menggunakan Early Warning System.
2. Tujuan EWS adalah untuk mendeteksi terjadinya perburukan/
kegawatan kondisi pasien yang tujuannya adalah mencegah
hilangnya nyawa seseorang dan mengurangi dampak yang lebih
parah dari sebelumnya. Pengukuran skor pada pasien dewasa
menggunakan National Early Warning Score (NEWS), pada pasien
ibu hamil menggunakan Maternity Early Warning Score (MEWS).
3. National Early Warning Score (NEWS) adalah sebuah pendekatan
sistematis yang menggunakan skoring untuk mengidentifikasi
perubahan kondisi seseorang sekaligus menentukan Langkah
selanjutnya yang harus dikerjakan. Penilaian ini dilakukan pada orang
dewasa (berusia lebih dari 12 tahun), tidak untuk anak-anak dan ibu
hamil.
4. Maternity Early Warning Score (MEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini yang mengalami perubahan pada pasien ibu hamil
dimulai usia 20 minggu sampai kelahiran anak usia 6 minggu.
5. Pediatric Early Warning Score (PEWS) adalah penggunaan skor
peringatan dini dan penerapan perubahan kompleks yang diperlukan
untuk pengenalan dini terhadap pasien anak di rumah sakit.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP
Semua pasien yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Metro
Hospitals Kebon Jeruk memerlukan observasi klinis secara teratur untuk
memastikan deteksi dini penurunan kondisi pasien. Early Warning
System (EWS) di rumah sakit merupakan instrument khusus yang
mengukur kondisi klinis pasien dan merekomendasikan respon yang
tepat yang dapat diambil. Prosedur ini harus dilaksanakan terhadap
semua pasien yang dirawat di semua unit di rumah sakit.
1. Instalasi Rawat Inap

2. Instalasi Maternal dan Perinatal

a. Ruang Nifas

b. Ruang Perinatologi

3. Instalasi Gawat Darurat

4. Pasien Rawat Inap

5. Perawat

3
 BAB III
TATA LAKSANA
A. National Early Warning Score (NEWS)

1. Parameter Fisiologis dan Sistem Scoring NEWS

Enam Parameter Fisiologis dalam National Early Warning

Scores (NHS Report, 2012). Parameter fisiologis yang digunakan
pada NEWS adalah frekuensi pernafasan saturasi oksigen,
temperature, tekanan darah sistolik, frekuensi nadi, dan tingkat
kesadaran. Selain keenam parameter tersebut, NEWS juga
memberikan nilai tambah 2 bila pasien menggunakan
suplementasi oksigen.
a. Frekuensi Pernapasan

Peningkatan laju pernapasan merupakan gejala yang

menunjukkan adanya kondisi akut dan distress pernapasan. Hal
ini dapat disebabkan karena nyeri dan distress, infeksi paru,
gangguan system saraf pusat (CNS gangguan dan gangguan
metabolik) seperti asidosis metabolik. Penurunan laju
pernapasan merupakan indicator penurunan kesadaran atau
adanya necrosis SSP.
b. Saturasi Oksigen

Pengukuran non-invasif dari saturasi oksigen dengan pulse

oximetry secara rutin digunakan dalam penilaian klinis. Sebagai
pengukuran rutin. Saturasi oksigen dianggap praktis untuk
menjadi sebuah parameter penting dalam NEWS. Saturasi
oksigen adalah alat bantu yang kuat untuk penilaian terpadu
fungsi jantung. Teknologi yang diperlukan untuk pengukuran
saturations oksigen yaitu pulse oxymetri, sekarang tersedia
secara luas, tersedia portable dan murah.
c. Suhu

Hipertermia ataupun hipotermia merupakan penanda yang

sensitif untuk menunjukkan kondisi akut dan adanya gangguan

4
fisiologi. Khususnya pada anak- anak atau bayi/ neonatus.
Perubahan suhu tubuh sangat berpengaruh terhadap kondisi
fisiologis.
Terdapat 3 jenis data suhu tubuh:

1) Core temperature (Suhu Inti Tubuh)

2) Yang dirasakan pasien

3) Surface Temperature (Suhu Permukaan Tubuh)

Perawat harus mengidentifikasi data sesuai dengan kondisi

klinis dan penyakit pasien.

5
d. Tekanan Darah Sistolik

Hipotensi merupakan tanda yang penting dalam mengkaji

derajat keparahan dan kegawatan penyakit. Hipotensi
menunjukkan adanya perubahan sirkulasi seperti: syok sepsis
atau Hipovolemi, gagal jantung atau gangguan irama jantung.
Depresi SSp dan efek obat antihipertensi. Penting untuk dicatat
bahwa beberapa orang memiliki secara alamiah tekanan darah
sistolik rendah (<100 mmHg) dan ini mungkin dicurigai jika
pasien dengan baik tanpa adanya keluhan dan semua
parameter fisiologis lain normal, periksa parameter lainnya dan
kaji riwayat pemeriksaan sebelumnya. Hipertensi merupakan
salah satu faktor resiko penyakit kardiovaskuler, hipertensi tidak
selalu menunjukkan kondisi akut yang menunjukkan kegawatan.
Hipertensi berat, sistolik >200 mmHg, dapat terjadi karena nyeri
atau distress lainnya. Sangat penting untuk memastikan apakah
perburukan pasien disebabkan oleh hipertensi atau diperburuk
dengan hipertensi.
e. Frekuensi Nadi

Pengukuran frekuensi nadi merupakan indikator penting

dari kondisi klinis pasien. Takikardi mungkin menunjukkan
gangguan peredaran darah karena sepsis atau hipovolume,
gagal jantung, pyrexia, demam, nyeri dan distress. Atau
mungkin karena aritmia jantung, gangguan metabolik, misalnya
hipertiroidismus atau dikarenakan efek obat atau antikolinergik
obat-obatan. Bradikardi juga merupakan indikator fisiologis
penting. Frekuensi nadi yang rendah mungkin normal pada
kondisi tertentu, atau sebagai akibat dari obat-obatan, misalnya
dengan beta-blockers. Namun, ia juga mungkin sebuah indikator
penting dari hypothermia, depresi SSP, hipertiroidisme, dan
EKG dengan Heart Block.

6
f. Level Kesadaran

Tingkat kesadaran merupakan indikator penting dalam

mendeteksi perburukan pasien. Metode AVPU (Alert Verbel
Pain Unrespon) + N Penilaian ini dilakukan dalam urutan dan
hanya satu hasil dilaporkan. Misalnya jika pasien menanggapi
suara, tidak perlu untuk menilai respon terhadap rasa sakit.
1) Alert: Terbangun atau sadar. Pasien dikatakan alert/ sadar
apabila pasien dapat berorientasi terhadap tempat, waktu dan
orang. Pasien seperti itu akan membuka mata spontan akan
menanggapi.
2) Verbal: Respon terhadap suara. Pasien ini dalam keadaan
disorientasi namun masih dapat diajak bicara. Pasien
membuat beberapa respon ketika kita mengajak bicara, yang
dapat dikaji dalam tiga langkah-langkah komponen dengan
mata, suara, atau motorik-misalnya buka mata pasien dengan
menanyakan ‘apakah anda baik-baik saja?. Respon ini
dapat sebagai seperti mendengkur,

7
 suara mengerang, atau sedikit, gerakan ektremitas bila
dikonfirmasi dengan suara.
3) Pain: Respon terhadap nyeri. Pasien hanya berespon
terhadap rangsangan nyeri. Pasien yang sadar, dan yang
belum menjawab untuk suara. Berikan stimulus nyeri dan kaji
apakah pasien dapat berespon.
4) Unresponse: Tidak sadar/ tidak ada respon, ini juga sering
disebut sebagai ‘tidak sadar’. Hasil ini dicatatkan jika pasien
tidak memberikan suara, mata atau respons motor untuk rasa
sakit atau suara.
5) New Onset Confusion, penilaian kebingungan tidak
membentuk bagian dari penilaian AVPU. Namun demikian
New Onset Confusion atau kebingungan harus selalu
konfirmasi kekhawatiran tentang kemungkinan penyebab
utama serius dan menjamin evaluasi klinis.

TABEL NEWS

8
 Keterangan:

SkOr Renoah : 1-4

Skor Sedang : 5-6
Skor Tinggi :>7

2. Algoritme NEWS (National Early Warning Score)

Masing-masing dari parameter fisiologis harus dialokasikan,

skor mencerminkan besarnya gangguan ke setiap parameter
fisiologis. Ada tiga tingkat pemicu untuk

sebuah tanda klinis yang memerlukan penilaian klinis berdasarkan

NEWS (NHS Report, 2012).
a. Skor Rendah : jumlah skor dari 0 dan 1-4

b. Skor Menengah : jumlah skor dari 5-6, atau sebuah skor merah,
sebuah variasi ekstrim dalam parameter fisiologis individual
(skor dari 3 dalam setiap satu parameter dengan code warna
merah pada table Observasi)
c. Skor tinggi : jumlah skor dari 7 atau lebih (NHS Report, 2012)

Nilai 0 dan 1-4 termasuk dalam risiko klinis rendah, memiliki

warna hijau. Pasien dengan nilai 0 akan terus diobservasi dengan
frekuensi monitoring pasien setiap 12 jam. Pasien dengan nilai 1-4
harus dilaporkan kepada perawat penanggung jawab yang
bertugas pada shift hari itu, dan akan menentukan apakah hal
tersebut perlu dilaporkan kepada dokter jaga. Frekuensi monitoring
yang dilakukan minimal setiap 4-6 jam. Nilai 5-6 atau bila salah
satu parameter miliki nilai 3, termasuk dalam risiko klinis medium
atau warna orange. Pasien yang memiliki nilai 5-6 harus dilaporkan
perawat kepada dokter jaga yang bertugas. Dokter jaga yang
bertugas akan menentukan terapi atau tindakan klinis yang dapat
dilakukan sesuai dengan kasus klinis pasien. Hal ini bertujuan
untuk mencegah perburukan pasien lebih lanjut. Frekuensi
monitoring yang dilakukan minimal setiap jam.

9
 Nilai diatas 7 termasuk dalam risiko tinggi atau warna merah.
Pasien dengan nilai

7 harus dilaporkan dokter jaga kepada dokter spesialis

penanggung jawab pasien sehingga dapat dilakukan tindakan
yang sesuai dengan penyakit pasien. Pasien tersebut
membutuhkan monitoring terus-menerus, sehingga perlu
diputuskan pemindahan perawatan pasien ke ICU. Sebelum
dipindahkan ke ICU, pasien harus dilakukan tindakan stabilisasi
sehingga saat transportasi pasien ke ICU, pasien dalam kondisi
sestabil mungkin.
Berikut adalah algoritme NEWS Dewasa menurut hasil warna
skor:

a. Hijau : Pasien dalam kondisi stabil

b. Kuning : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat Primer/

Penanggung jawab Shift.
Jika skor pasien akurat maka perawat primer atau PP harus
menentukan tindakan terhadap kondisi pasien dan melakukan
pengkajian ulang setiap 2 jam oleh perawat pelaksana. Pastikan
kondisi pasien tercatat di catatan perkembangan pasien.
c. Orange : Pengkajian ulang harus dilakukan oleh Perawat primer/
Penanggung Jawab Shift dan diketahui oleh dokter jaga. Dokter
jaga harus melaporkan ke Dokter penanggung jawab dan
memberikan instruksi tatalaksana pada pasien tersebut.
Perawat pelaksana harus memonitor tanda vital setiap jam.

Merah : Dokter jaga dan Dokter Penanggung jawab diharuskan

hadir disamping pasien dan berkolaborasi untuk menentukan
rencana perawatan pasien selanjutnya. Perawat pelaksana
harus memonitor tanda vital setiap jam atau setiap 15 menit , 30
menit, 60 menit/ continuous monitoring.

10
Skor NEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Frekuensi
Skor Klasifikasi Petugas Respon Klinis
Monitoring

Sangat TTV Per

0 Perawat Melakukan Monitoring
Rendah Shift

Melakukan menilai dan mengevaluasi

Perawat oleh perawat yang kompeten dan
TTV 4-6 yang harus memutuskan apakah perlu
1-4 Rendah kompeten meningkatkan
jam frekuensi monitoring
Perawat memonitor dan menilai min
Perawat 1 jam dan melapor dokter jaga dan
TTV per dan dokter mempersiapkan jika mengalami
5-6 Sedang jam jaga perburukan kondisi
pasien
Perawat, dokter penanggung jawab
(DPJP) harus segera memberikan
Bed Side penilaian darurat dan persiapan
>7 Tinggi Monitor Dokter jaga transfer pasien ke ICU
dengan perawtaan dan alat bantu

3. Rekomendasi dan Alur Pendeteksi Dini

Menurut Royal College of Physicians dalam National Early

Warning Score (NEWS) Standardising assesment of acute-illnes
severity in the NHS Report July 2012. Merekomendasikan agar
penilaian klinis NEWS rutin dari semua pasien dewasa (usia
16 tahun atau lebih), digunakan untuk meningkatkan: penilaian dari
penyakit akut, deteksi perburukan klinis, tindakan reaksi tepat
waktu dan respons klinis yang kompeten. NEWS tidak boleh
digunakan pada anak-anak (berusia <16 tahun) atau perempuan
yang sedang hamil. Karena respons fisiologis untuk penyakit akut
dapat dimodifikasi pada anak-anak dan ibu hamil. Lebih jauh lagi,
pada penyakit kronik secara fisiologi dari beberapa penderita
penyakit paru obstruktif (COPD) dapat mempengaruhi kepekaan

11
 NEWS, yang harus diakui saat menafsirkan early warning scores
pada pasien

tersebut. NEWS dapat digunakan sebagai bantuan untuk penilaian

atau pengkajian klinis dan bukan sebagai pengganti klinis yang
kompeten. NEWS harus digunakan untuk penilaian awal dari
penyakit akut dan untuk pemantauan secara terus-menerus.

B. Maternity Early Warning Score (MEWS)

1. MEWS digunakan pada pasien ibu hamil dengan usia kandungan

20 minggu sampai 6 minggu setelah melahirkan.
2. MEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut,
mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. MEWS tidak digunakan selama proses pembukaan sampai selesai
melahirkan.

4. System skoring MEWS menggunakan pengkajian dengan 7

parameter fisiologis, yaitu respirasi, saturasi, suhu, tekanan darah
sistolik, tekanan darah diastolik, nadi, tingkat kesadaran.

12
5. Table Parameter Maternity Early Warning System (MEWS)

PARAMETE MERAH KUNING PUTIH KUNING MERAH

R
Pernafasan ≤ 10 11-19 ≥ 20 ≥ 25
SpO2 < 95% 96-100%
Suhu ≤ 35 35.1- 36-37.4 37.5- ≥ 38
35.9 37.9
Nadi ≤ 50 51-60 61-100 111-119 ≥ 120
Tekanan
≤ 90 91-100 101-139 140-159 ≥ 160
Sistolik
Tekanan
≤ 140 41-50 51-90 91-100 ≥ 111
Diastolik
Tingkat
Alert Voice P/U
Kesadaran

13
 Skor MEWS dan Respon Klinis yang Diberikan

Monitoring
Skor Frekuensi Petugas Tindakan

1. Meningkatkan frekuensi monitoring

jika ada perubahan kondisi pasien.
Perawat/
2. Jika perlu menghubungi dokter jaga.
1 kuning 4 jam Bidan,
Jika pasien mengalami pre eklampsia
Dokter jaga
(sakit kepala, pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatkan pengawasan.
2 kuning 1. Lapor bidan/ perawat jaga.
Perawat/
atau 1 1 jam 3. Bidan/ perawat segera monitoring
Bidan,
merah ulang pasien. Menghubung dokter
Dokter
spesialis kandungan dan
Sp.OG
segera konsultasikan.
4. Meningkatkan frekuensi
monitoring. Jika pasien mengalami
pre eklampsia (sakit kepala,
pandangan kabur, nyeri
perut) tingkatan pengawasan.
1. Menghubungi dokter Sp.OG

2. Menghubungi Tim Emergency

2 kuning
Panggilan 3. Melanjutkan TTV secara
atau ≥ 2 Berlanjut
Darurat berkelanjutan
merah
4. Mempertimbangkan pemindahan
ke
ruang ICU

14
C. Pediatric Early Warning Score (PEWS)

1. PEWS digunakan pada pasien anak/ pediatric (berusia saat lahir-16

tahun)

2. PEWS dapat digunakan untuk mengasesmen penyakit akut,

mendeteksi penurunan klinis, dan menginisiasi respon klinis yang
tepat waktu dan sesuai.
3. PEWS tidak digunakan pada:

a. Pasien dewasa lebih dari 16 tahun.

b. Pasien anak dengan TOF (Tetralogi of Fallot), Sindrom

VACTERL.

4. PEWS juga dapat diimplementasikan untuk asesmen prehospital

pada kondisi akut oleh first responder seperti pelayanan ambulans,
pelayanan kesehatan primer, Puskemas untuk mengoptimalkan
komunikasi kondisi pasien sebelum diterima rumah sakit tujuan.
Tabel Klasifikasi umur

Grafik Gambar Rentang Usia Inskusi Keterangan

Digunakan pada
usia 12 minggu
0-3 bulan 12 minggu atau koreksi pada
bayi premature
sampai 28 minggu

12 minggu, 1 hari-1
4-11 bulan
tahun

1-4 tahun 1 tahun-5 tahun

5-12 tahun 5 tahun-12 tahun

12 + tahun 12 tahun-16 tahun

15
a. Tabel Parameter Pediatrik Early Warning Score (PEWS)

Parameter 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan <10 11-15 16-29 30-39 40-49 >50
Retraksi
Normal Ringan Sedang Berat
Dinding Dada
Alat bantu O2 No <2 L >2 L
Saturasi
<85 86-89 90-93 >94
Oksigen
Denyut jantung <50 50-69 70-110 110-129 130-149 >150
Kapilla reffil <2 >2
Tekanan
<800 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
Sistolik
Tingkat
A V P/U
Kesadaran
Suhu <35 36-37 >38,5
Total

Keterangan :

0-2 : Skor normal (hijau), penilaian setiap 4 jam.

3 : Skor rendah (hijau), penilaian setiap 1-2 jam.

4 : Skor menengah (orange) penilaian setiap 1 jam.

>5 : Skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

b. Parameter tambahan PEWS

Para meter Tambahan
1. Saturasi Oksigen Parameter tambahan dapat
2. Kapilla reffil (waktu) digunakan sebagai penilaian
3. Tekanan sistolik tambahan dan tindak lanjut dari
4. Warna kulit tindak klinik yang disesuaikan pada
5. Suhu tiap individu anak

16
c. Nilai normal tanda-tanda vital

Usia Heart Respiratory

Rate Rate
Bayi baru lahir (lahir-1 100-180 40-60
bulan)
Infant (1-12 bulan) 100-180 35-40
Toodler (13 bulan-3 tahun) 70-110 25-30
Preschool (4-6 tahun) 70-110 21-23
School Age (7-12 tahun) 70-110 19-21
Dolescent (13-19 tahun) 55-90 16-18

17
 BAB IV
DOKUMENTASI
1. Lembar Observasi National Early Warning Score (NEWS)

2. Lembar Observasi Maternity Early Warning Score (MEWS)

3. Lembar Observasi Pediatric Early Warning Score (PEWS)

18
 BAB V
PENUTUP

Panduan EWS ini dibuat dan ditetapkan sebagai panduan bagi seluruh personil di
RSIA Metro Hospitals Sidoarjo dalam berkomunikasi. Bilamana ada
perkembangan dan perbaikan terhadap panduan ini maka dapat dilakukan koreksi
demi kemajuan pelayanan di RSIA Metro Hospitals Sidoarjo.

Ditetapkan: Sidoarjo
Pada Tanggal: 10 Juli 2023

Direktur
RSIA Metro Hospitals Sidoarjo

dr.Haqiqi Amira Syathir

19