PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

(Pasien dewasa dan lansia)

Beri Tanda Underline/U pada Pilihan sesuai dengan Pengkajian, Isi pada Item Penjelasan

PASIEN DEWASA
A. Informasi Umum
1. Masuk melalui : UGD / Poliklinik/ Admission
2. Menggunakan : Brancard / Kursi roda / lain-lain …
3. Jam masuk : ………… Perawat yang mengantar: …..
4. Gelang identitas : terpasang / tidak terpasang
5. Diagnosa saat masuk : …..
6. Riwayat Alergi: tidak / ya, penyebab alergi: makanan, obat-obatan, debu, latek, darah
Kapan : …… bentuk reaksi: ……..
7. Keluhan Utama : …

B. Riwayat Penyakit sekarang : ......................

C. Riwayat Kesehatan :
1. Pernah dirawat di RS: tidak/ ya, kapan …………. Alasan dirawat : ……………………
2. Riwayat Operasi: tidak/ya, kapan ..... Jenis Operasi : ....
D. Riwayat penyakit keluarga: tidak ada/hipertensi/jantung/DM/asma/lainnya :....
E. Pengkajian Fisik dan Identifikasi Masalah:
1. Pernapasan
a. Frekuensi : … x / menit; Pola: teratur/tidak teratur; dalam/dangkal
b. Sesak: tidak/ada; dengan/tanpa aktivitas
c. Suara napas tambahan: tidak/ada, jenis: ……..
d. Batuk: tidak/ada, dahak: tidak/ada, warna ....
e. Perokok: tidak/ ya, … batang/hari; berhenti merokok sejak : …
f. Memakai oksigen: tidak/ya , Nasal kanul/Sungkup/ETT/ .... liter/menit
2. Kardiovaskuler & sirkulasi
a. Nadi : … x/menit; teratur/tidak teratur; kuat/lemah,
b. Pengisian kapiler: kurang /lebih 3 detik
c. Tekanan darah : …/… mmHg, Suhu: …0C; axilla/telinga/…
d. Warna kulit: normal/pucat/sianosis/kemerahan
e. Perabaan akral : hangat/dingin /lembab/lain-lain : …..
f. Edema: tidak/ya, lokasi ....
3. Pencernaan
a. Mulut dan gigi: bersih / kotor / sariawan / karies; …/ karang gigi / lain-lain ……
Gigi palsu: tidak/ada, gigi atas / bawah …
b. Bising usus: ....x/menit, kembung: tidak/ya
c. Kebiasaan makan: … kali / hari; Nafsu makan: baik/cukup /kurang
d. Masalah dalam makan: Tidak ada/mual/ muntah /sakit menelan
e. Diet: …
f. Alat bantu: Tidak ada/NGT/gastrostomi
g. Kebiasaan BAB: setiap …… x/hari
 Masalah dalam BAB: tidak/ya, obstipasi / konstipasi /diare; frekuensi: …x/hari; kolostomi
bag tidak/ya, bentuk feses ....
4. Perkemihan
a. Kebiasaan BAK: ……kali / hari; warna: kuning jernih/kuning pekat/merah/ darah
b. Distensi kandung kemih: tidak/ya
c. Masalah dalam BAK: Tidak ada/anyang-anyangan/sakit waktu berkemih/terkontrol/tidak
terkontrol/ oliguria.
d. Alat bantu yang digunakan: tidak ada/ kondom / kateter folley
5. Persyarafan
a. Kesadaran: compos mentis/apatis/somnolen/sopor/coma
b. GCS: E: .... V: .... M: ..... total ....
c. Mata: normal/penglihatan jauh/penglihatan dekat; alat bantu: tidak pakai/kaca mata/kontak
lensa
d. Pupil: isokor/an-isokor; reaksi terhadap cahaya; kanan: positif / negatif ; kiri: positif /
negatif
e. Kejang: tidak/ ada; lamanya ... detik/menit
f. Gangguan pergerakan: tidak/ada; hemiparese/hemiplegi: kanan/kiri; tetra parese/tetra plegi
g. Gangguan bicara: tidak/ada; kesulitan bicara/tidak bisa bicara/ pelo
h. Skrining nyeri: nyeri: tidak /ya (jika ya, lanjutkan ke pengkajian nyeri)
6. Integumen dan Muskoloskeletal/ Mobilisasi
a. Keadaaan kulit: utuh/bercak-bercak/ petechie/ gatal-gatal/ memar/ skar / terdapat luka/
dekubitus; lokasi ....
b. Turgor kulit: elastis/tidak elastis
c. Kesulitan pergerakan: tidak/ ada; bagian tubuh ....
d. Kontraktur: tidak /ada, bagian tubuh ....
e. Risiko jatuh (gunakan pengkajian risiko jatuh)
f. Risiko Dekubitus (gunakan pengkajian risiko dekubitus)
7. Reproduksi
a. (untuk pasien wanita) Riwayat mensturasi: Belum/menopause/ya, lamanya ……………,
haid terakhir : …. masalah …………………..
b. Status perkawinan: menikah/belum menikah/janda/duda
c. Jumlah anak ....
8. Istirahat dan Tidur
a. Kebiasaan tidur: malam … jam ; siang : tidak/ya …..jam
b. Masalah dalam tidur: tidak ada/sukar tidur/tidak bisa tidur/bangun lebih awal/lain-lain ……
c. Penggunaan obat tidur: tidak/ya, jenis: ……………………dosis:….
F. Pengkajian Sosio-Ekonomi-Psikologis-Spritual-Identifikasi Edukasi
1. Sosial dan Ekonomi
a. Bahasa yang dipakai sehari-hari: ....
b. Perlu penerjemah: tidak/ ya, jika ya bahasa: ..............
c. Tingkat pendidikan terakhir: SD / SLTP / SLTA / PT / lain-lain ...
d. Pekerjaan: ……
e. Hobi: ……
f. Tinggal bersama siapa: …
g. Penggunaan waktu luang: …
2. Psikologis
 a. Pola mengatasi masalah: tenang/ sedih/ mudah panik/ menarik diri
b. Keterampilan interaksi: mudah / sulit berinteraksi
c. Pola kognitif: mudah memahami/lambat memahami
d. Pola koping keluarga/orang terdekat : mendukung/ tidak mendukung
3. Spiritual
a. Keyakinan: Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha/Lain-lain : ……
b. Praktek keagamaan : ....
c. Harapan pasien terhadap perawatan dan pengobatan .....

PENGKAJIAN TAMBAHAN KHUSUS PASIEN LANSIA (dikaji jika usia > 65 tahun)
1. Kemampuan Perawatan Diri
a. Makan dan minum: mandiri/ menggunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat tergantung
b. Mandi dan eliminasi: mandiri/ menggunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat
tergantung
c. Memakai baju dan penampilan: mandiri/ menggunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat
tergantung
2. Aktivitas dan Mobilisasi
a. Ganti posisi baring: mandiri/ menggunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat tergantung
b. Ganti posisi duduk: mandiri/ menggunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat tergantung
c. Berjalan: mandiri/ mengunakan alat/dibantu oleh orang lain/ sangat tergantung
d. Keseimbangan: tegak/goyah
e. Kekuatan otot: kuat /sedang /lemah/ lumpuh bagian ....
3. Pola Kognitif dan Persepsi
a. Penglihatan: normal/ alat bantu kaca mata/ kontak lensa
Masalah penglihatan: tidak ada; rabun kanan/kiri; buta kanan/ kiri; katarak kanan /kiri;
glaucoma kanan / kiri
b. Pendengaran: normal/ alat bantu hearing aid kanan / kiri
Masalah pendengaran: tidak ada/ada; tuli kanan/kiri; berdenging kanan / kiri
c. Vertigo: tidak / ada
d. Status mental: respon baik /respon tidak sesuai /bingung /mudah lupa /dimensia

PENGKAJIAN TAMBAHAN KHUSUS PASIEN TERMINAL/MENJELANG AKHIR

HAYAT (dikaji jika status pasien DNR/menjelang ajal)
1. Spiritual
a. Respon pasien terhadap keadaannya: menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima
b. Respon keluarga terhadap keadaan pasien: menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima
c. Perasaan yang dialami saat menjelang akhir hayat: putus asa/ menderita/merasa
bersalah/keinginan untuk dimaafkan dan memaafkan.
d. Kebutuhan pendampingan rohani dari keluarga/orang terdekat / kelompok keagamaan/
petugas rohani
2. Psikososial
a. Kebutuhan relasi: keinginan untuk didampingi orang terdekat /didampingi keluarga /
kelompok sosialnya/ petugas kesehatan
b. Kebutuhan kelanjutan perawatan: perawatan di rumah / perawatan alternatif / lain-lain.....
c. Kebutuhan pelayanan dukungan: berada di ruangan khusus / kamar tersendiri / lain-lain ....
 d. Kebutuhan lain-lain ....
3. Respon fisik :
a. Pernapasan: normal/sesak napas / pernapasan cuping hidung / periode apnea/ sianosis
b. Pencernaan: tidak ada keluhan/mual/ muntah/asam lambung berlebihan
c. Sirkulasi: normal/akral dingin / lembab/ pengisian kapiler memanjang
d. Eliminasi:
- Urine: normal/inkotinensia / poliuri/ oliguri / anuri
- Defekasi: normal/konstipasi/diare
4. Mental sensori
a. Penglihatan: tidak bisa dinilai / melihat benda yang tidak nyata / melihat orang yang tidak
nyata / lain-lain ...
b. Pendengaran: tidak dapat dinilai / mendengar suara-suara yang tidak nyata
c. Penghidu: tidak dapat dinilai / menghidu bau tertentu ...
d. Peraba: tidak dapat dinilai / merasakan sesuatu sentuhan

Selesai
 PENGKAJIAN NYERI METODE FLACC ( USIA 0-3 TAHUN )

KATEGORI 0 1 2 SKOR
Mengatupkan
Tidak ada
F Face / Muka Sesekali meringis rahang (seperti
ekspresi/senyum
marah)
Menendang, kaki
Posisi normal atau Tidak nyaman/ tidak diangkat keatas,
L Legs / Kaki
tenang dan rileks dapat istirahat sengaja tidak
bergerak
Mudah berbaring
A Activity / Aktivitas Menggeliat, tegang Badan terlihat kaku
dengan tenang
Menangis/merintih
Tidak menangis
C Cry / Menangis Mengerang/merintih terus sampai dengan
(bangun atau tidur)
menjerit
Consolability /Respon Mudah terangsang Mudah terangsang
C Rileks
tubuh dengan sentuhan tanpa sentuhan

TOTAL SKOR
 PENGKAJIAN NYERI

(beri tanda underline/U pada pilihan sesuai dengan pengkajian, isi pada kolom penjelasan)

Waktu Pengkajian :
Diagnosa Medik :
A. Pengkajian Nyeri:

1. Faktor Pencetus/Penyebab, apa yang membuat nyeri terasa semakin hebat:

Luka
Luka operasi
Patah Tulang
Kontraksi
Haematoma
Kolik
Lainnya ...

2. Faktor yang meredakan nyeri, apa yang membuat nyeri berkurang:

Obat
Massage
 Posisi tidur yang nyaman
Kompres dingin dan panas
Relaksasi dan meditasi
Tehnik distraksi
Relaksasi dengan musik
Aromatherapy
Lainnya...

3. Kualitas nyeri, seperti apa rasa nyerinya; seperti :

Terbakar
Ditusuk-tusuk
Senut-senut
Lainnya...

4. Apakah menyebar ke area lain:

Tidak
Ya, ke lokasi...

5. Beratnya rasa nyeri

a. Wong-Baker Faces scale (Skala nyeri ini berdasarkan ekspresi wajah, digunakan
pada pasien anak-anak dan pasien yang mengalami gangguan pendengaran. Gunakan
Skema Nyeri, 0 – 5).
Pasien merujuk pada Skala nyeri:

b. Verbal Numeric Rating Pain (Skala nyeri berdasarkan respon verbal dan numerik.
Gunakan Skema Nyeri)

No Pain Moderate Pain Worst

Possible Pain
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Nyeri sedang Nyeri berat

Skala :

6. Kapan waktu nyeri menyerang:

Terus Menerus
Hilang timbul
Kadang-Kadang.

B. Riwayat Nyeri
 1. Pernah mengalami nyeri yang sama sebelumnya:
Tidak Pernah
Pernah; kapan…

2. Nyeri yang dialami, apakah lokasinya sama:

Tidak
Ya

3. Ketergantungan terhadap obat penghilang nyeri tertentu:

Tidak
Ya, sebutkan...

4. Pernah mengalami reaksi yang tidak diharapkan, setelah mendapatkan obat

penghilang rasa nyeri:
Tidak
Ya, reaksinya : Gatal-gatal Sesak Pingsan Berdebar-debar
Sembelit Lainnya…

PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH PADA ANAK

NO PARAMETER KRITERIA SKOR SKOR

Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun sampai kurang dari 7 tahun 3
1 Umur 7 tahun sampai kurang dari 13
2
tahun
13 tahun sampai dengan 18 tahun 1
Pria 2
2 Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologis 4
Gangguan Oksigenisasi (Respirasi,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, 3
3 Diagnosa Pingsan, Pusing, dll)
Gangguan Psikologis, tingkah laku 2
Diagnosa lain 1
Tidak mengetahui kemampuannya 3
4 Gangguan Kognitif
Lupa akan kemampuannya 2
 Sadar akan kemampuannya 1
Pernah mengalami jatuh dari
tempat tidur pada usia infant - 4
toddler
5 Faktor Lingkungan Menggunakan alat bantu 3
Pasien menggunakan tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
antara 24 jam 3
Respon terhadap
6 antara 48 jam 2
pembedahan/sedasi/anestesi
lebih dari 48 jam atau tidak ada 1
Penggunaan obat obatan :
- Sedative (tidak termasuk sedasi
pada pasien ICU dan paralyzed)
- Hypnotic
- Barbiturat 3
- Phenothiazine
7 Penggunaan obat-obatan - Anti depresan
- Laxative / diuretic
- Narcotik
menggunakan salah satu dari list
2
diatas
Pengobatan lain / tidak
1
menggunakan obat-obatan
Skor Total

Keterangan :
Resiko rendah : Skor < 12

Resiko tinggi : Skor > 12

Catatan :
Untuk Risiko Rendah dilakukan Pengkajian setiap 3 hari sekali atau jika ada perubahan
-
kondisi pasien (operasi, dll)
- Untuk Risiko Sedang dan Tinggi dilakukan Pengkajian setiap hari 1 kali
 PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Diagnosa :
Dokter Penanggung Jawab Pasien :
Waktu : WIB
Skala
No Pengkajian Skoring
Ya Tidak
1. Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir 25 0
2. Diagnosa sekunder 15 0
Menggunakan alat bantu:
· Furniture (meja, kursi/sofa, lemari, dll) 30 0
3.
· Kruk, tongkat berjalan, walker 15 0
· Tidak menggunakan alat bantu/bedrest 0 0
Penggunaan alat kesehatan (IV catheter, Dower
4. 20 0
catheter, NGT)
Mobilisasi/pergerakkan
· Normal/Bedrest total/immobilisasi 0 0
5.
· Mobilisasi lemah 10 0
· Terganggu, perlu pegangan untuk keseimbangan 20 0
Status mental
6. · Sadar akan kemampuan dirinya 0 0
· Tidak sadar/keterbatasan 15 0
Total skor

Apakah pasien menggunakan obat-obatan/alkohol ?

Ya, Jenis...
Tidak

Klasifikasi Skala Jatuh Morse :

· Kategori tinggi : > 45
· Kategori sedang : 25 – 44
· Kategori rendah : 0 – 24

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Timed Get Up and Go Test (TUG)

Tanggal :
………………………………………………………………………………………………………
…
Waktu penyelesaian :
………………………………………………………………………………………………………
…
Resiko jatuh : Ya / Tidak

Kriteria resiko jatuh :

Waktu/detik rating Resiko

< 10 detik Bebas bergerak tanpa hambatan Tidak beresiko
>10 - <20 detik Bebas bergerak bantuan/hambatan Resiko sedang
minimal
20 – > 30 detik Mampu bergerak dan tidak bisa berjalan Resiko tinggi

Tata cara TUG :

1. Pasien duduk dikursi dengan senderan dan penyanggah lengan
2. Meminta pasien berdiri dan berjalan sejauh 3 meter
3. Pasien diminta untuk berjalan kembali ke kursi