RENCANA PELAYANAN MEDIS PASIEN

Ruang : _______________________________ No.RM : ______________________________

Nama : _______________________________ Dokter : ______________________________
Umur : _______________________________ Kelamin :L/P
Tgl. Masuk : _______________________________ Jam : ______________________________

1. Diagnosa Medis
a. Diagnosa Utama Penyakit : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
b. Diagnosa Banding : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Rencana Pelayanan
a. Rencana Pemeriksaan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
b. Rencana Pengobatan / Terapi
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
c. Rencana Tindakan
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Resiko – Resiko Penyulit Yang Mungkin Timbul Akibat Pengobatan / Tindakan
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Setelah diberi penjelasan oleh Dokter tentang penyakit, rencana pengobatan dan tindakan yang akan
dilakukan serta resiko-resiko / penyulit yang mungkin timbul dan kejadian yang tidak diharapkan akan timbul,
kami selaku pasien / keluarga SETUJU terhadap rencana pengobatan / tindakan yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut diatas.
Tangerang , ......................20...
Pasien / Keluarga yang menyetujui, Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

___________________________ _______________________________