FORMULIR USULAN PENGADAAN OBAT DALAM FORMULARIUM

Sehubungan dengan adanya penyusunan dan revisi formularium RS Bina Husada periode
……………., maka dengan ini kami rekomendasikan obat-obat :

No Nama dagang Obat Nama generik Bentuk sediaan dan Nama Principal/Pabrik
kekuatan Farmasi

Bilamana dalam waktu 3 bulan berturut turut kami tidak menggunakan dalam peresepan,
maka kami bersedia untuk diingatkan kembali untuk menggunakannya dalam peresepan, jika
lebih dari 6 bulan obat tidak digunakan dalam peresepan, maka obat kami perkenankan
untuk dihapus dari daftar formularium.

Mengetahui: Bogor
Manajer Pelayanan Medik Dokter yang meminta,

( ) ( )

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(057) FORMULIR USULAN OBAT DAN MONITORING OBAT BARU

 FORMULIR PERMINTAAN OBAT BARU (NEW PRODUCT) DAN
OBAT LIVE SAVING/KASUS EMERGENCY
UNTUK DIMASUKKAN KE FORMULARIUM

Sehubungan dengan adanya kasus penyakit pada seorang penderita tertentu, dimana untuk
mengatasinya perlu dipikirkan kemungkinan obat dengan zat aktif yang belum tercantum
dalam formularium RS Bina Husada, maka dengan ini kami mengajukan permintaan agar
diijinkan memakai obat tersebut.
1. Nama generik :
2. Nama dagang dan pabrik :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Indikasi :
5. Alasan permintaan :
Bilamana dalam waktu 3 bulan berturut turut kami tidak menggunakan dalam peresepan,
maka kami bersedia untuk diingatkan kembali untuk menggunakannya dalam peresepan, jika
lebih dari 6 bulan obat tidak digunakan dalam peresepan, maka obat kami perkenankan
untuk dihapus dari daftar formularium

Mengetahui: Bogor,
Manajer Pelayanan Medik Dokter yang meminta,

( ) ( )

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi :

⬜Disetujui/Disetujui dengan masa uji coba 6 bulan
⬜Tidak disetujui. Alasan :...................................................................................................

Bogor,
Ketua Komite Farmasi dan terapi

(..........................................................)

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(057) FORMULIR USULAN OBAT DAN MONITORING OBAT BARU

 FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS
OBAT NON FORMULARIUM
1. Nama generik :
2. Nama dagang dan pabrik :
3. Bentuk sediaan dan kekuatan :
4. Nama pasien :
5. Indikasi :
6. Alasan permintaan :
7.
8. Jumlah yang diminta :

Mengetahui: Bogor,
Manajer Pelayanan Medik Dokter yang meminta,

( ) ( )

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi :

⬜Disetujui
⬜Tidak disetujui. Alasan :.......................................................................................................

Bogor,
Ketua Komite Farmasi dan terapi

(.........................................................)

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(057) FORMULIR USULAN OBAT DAN MONITORING OBAT BARU

 FORMULIR MONITORING OBAT BARU

Nama Pasien :………………………………………………………….

No rekam medis :………………………………………………………….
Obat yang diberikan :………………………………………………………….
Aturan Pakai :………………………………………………………….
Efek samping :………………………………………………………….
Efektifitas :………………………………………………………….

Tanggal Laporan :

Penerima Laporan Dokter pemohon Pelapor

(…….……………………..) (…….……………………..) (…….……………………..)

058/SK-DIR/RSBH/IX/2018(057) FORMULIR USULAN OBAT DAN MONITORING OBAT BARU