FORMULIR PENGAJUAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN BARU

RS PARU SURABAYA
Nama Alat
Kesehatan:

Fungsi Alat
Kesehatan:

Produsen: Model: Kode Produk:

(diisi oleh (diisi oleh (diisi oleh

bagian logistik bagian logistik bagian logistik
farmasi) farmasi) farmasi)

Lampiran dokumen legalitas

produksi dan distributor:
(diisi oleh bagian logistik
farmasi)
Tanda Daftar Industri/Perusahaan (TDI/TDP)
Sertifikat Produksi
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
Izin Penyalur Alat Kesehatan (IPAK)
Izin Edar Alat Kesehatan (AKL/AKD)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Lainnya ........................

Alat Kesehatan baru yang akan diajukan untuk pengadaan harus melalui proses Trial
terlebih dahulu!

(Pihak yang mengusulkan / user harus mengisi ‘FORMULIR EVALUASI TRIAL ALAT KESEHATAN
BARU RS PARU SURABAYA’ setelah melaksanakan Trial)

Alat Kesehatan yang akan Digantikan

Selama Melakukan Trial:

Unit Tempat untuk Jumlah Unit yang

Melakukan Trial: Melakukan Trial:

(diisi oleh bagian (diisi oleh bagian logistik

logistik farmasi) farmasi)

Tujuan Pengajuan (dapat dipilih lebih dari satu opsi) Penjelasan:

Pengadaan Alat
Kesehatan yang a) Meningkatkan kualitas pelayanan (bisa ditambahkan sumber referensi
Baru: kesehatan yang akurat)
b) Meningkatkan efisiensi
penggunaan alat / tenaga /
layanan / biaya kesehatan
c) Menurunkan lama waktu rawat
inap pasien
d) Penawaran garansi yang lebih
baik sesuai standar RS
e) Belum adanya alat yang sejenis

Surabaya, .............. Surabaya, .............. Surabaya, ..............

Yang Mengusulkan Mengetahui Mengetahui

........................ ........................
 ....................... Ketua KFT ???
RS Paru Surabaya

FORMULIR EVALUASI TRIAL ALAT KESEHATAN BARU

RS PARU SURABAYA
Waktu Mulai Trial Alat Kesehatan: Waktu Selesai Trial Alat Kesehatan:

(Tanggal, Bulan, Tahun) (Tanggal, Bulan, Tahun)

Nama Alat
Kesehatan:

Alat Kesehatan yang Digantikan

Selama Melakukan Trial:

Unit Tempat a.) UGD User pengguna alat a.) Dokter / Dokter Sp
Melakukan Trial: b.) OK kesehatan Trial: b.) Perawat
c.) Rawat Inap Anggrek c.) Bidan
d.) Rawat Inap Palem (dapat dipilih lebih d.) Pasien
e.) Rawat Inap Anak dari satu opsi) e.) Mahasiswa
f.) Rawat Inap Bersalin f.) Radiologis
g.) Radiologi g.) Analis
h.) Laboratorium h.) Teknisi Medis
i.) Lainnya..................... i.) Lainnya..................

Apakah Dibutuhkan Pelatihan Dalam Menggunakan /

Mengoperasikan Alat Kesehatan? Ya Tidak

(lingkari salah satu)

Apakah alat kesehatan baru yang

di-Trial lebih baik kualitasnya
dari alat kesehatan yang
sekarang ada? Beri penjelasan.

Apakah alat kesehatan baru yang

di-Trial sesuai dengan kebutuhan
pasien saat ini? Beri Penjelasan.

Apakah alat kesehatan baru yang

di-Trial lebih efisien dari segi
biaya dan waktu layanan
kesehatan? Beri Penjelasan.

Surabaya, .............. Surabaya, .............. Surabaya, ..............

Yang Menilai Mengetahui Mengetahui

....................... ........................ ........................

 Ketua KFT ???
RS Paru Surabaya