RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA

PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN KULON

PROGO

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA
DENGAN
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA BINANGUN
KABUPATEN KULON PROGO

Nomor : 18/RSUKP/KJS/IX/2018
Nomor : /PKS/PDAM.KP/IX/2018

TENTANG
PENYEDIAAN AIR BERSIH DARI PDAM MENGGUNAKAN
MOBIL TANGKI AIR BERSIH

Pada hari ini ................. tanggal ............................. bulan September tahun Dua Ribu
Delapan Belas (…..-09-2018), bertempat di Perusahaan Daerah Air Minum Tirta
Binangun Kabupaten Kulon Progo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. DONNY KURNIYANTO
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika
Alamat Perusahaan : Jl. Khudori No. 34 Wates Kulon Progo Yogyakarta
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : JUMANTORO, SE
Jabatan : Direktur
Nama Instansi : Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Tirta Binangun
Kabupaten Kulon Progo
Alamat : Jalan Masjid Agung No. 1 Wates, Kulon Progo
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika adalah rumah sakit di Kabupaten
Kulon Progo berada di bawah Yayasan Binangun Kharisma Paramedika.
2. Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Tirta Binangun Kabupaten Kulon Progo
adalah perusahaan daerah sebagai sarana penyedia air bersih.
3. Air bersih adalah bagian kebutuhan rumah sakit.

Pihak I Pihak II
 RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN KULON
PROGO

4. Mobil tangki air bersih adalah alternative sumber air bersih yang disediakan oleh
PDAM guna pemenuhan kebutuhan air bersih pelanggan.

PARA PIHAK telah sepakat untuk mengikatkan diri dalam suatu Perjanjian
Kerjasama pengadaan air bersih untuk keperluan Operasional Rumah Sakit PIHAK
PERTAMA, yang selanjutnya diatur dalam ketentuan sebagaimana tersebut dalam
pasal-pasal dibawah ini :

Pasal 1
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA melakukan pemesanan untuk penyediaan Air Bersih dengan
menggunakan mobil tangki air bersih kepada PIHAK KEDUA. Kemudian PIHAK
KEDUA memberikan pelayanan pengadaan Air Bersih kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
OBJEK PERJANJIAN
PIHAK KEDUA menyediakan dan mengirim Air Bersih dengan menggunakan mobil
tangki air milik PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang jumlahnya sesuai
pesanan dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
BESARAN TARIF DAN CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK KEDUA menetapkan harga Rp 175.000,-/tangki dengan kapasitas 4000
liter/tangki
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar tagihan pengiriman Air Bersih secara
tunai kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK PERTAMA melakukan Pembayaran setelah menerima pengiriman Air
Bersih dengan baik dari PIHAK KEDUA

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Perjanjian ini dan
berlaku sampai dengan PARA PIHAK masih saling membutuhkan.

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Apabila terjadi perselisihan terhadap Ruang Lingkup Pekerjaan sebagaimana yang
 RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN KULON
PROGO

Pihak I Pihak II

disebut dalam Pasal 1, maka para pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
dengan cara musyawarah untuk mencapai mufakat.

Pasal 6
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini, akan diatur kemudian
dalam perubahan atas perjanjian kerjasama (Addendum) yang merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini.
2. Perjanjian Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh PARA
PIHAK di atas kertas bermaterai cukup dan masing-masing mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Kulon Progo, September 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RSU KHARISMA PARAMEDIKA PDAM TIRTA BINANGUN
Kabupaten Kulon Progo

dr. DONNY KURNIYANTO JUMANTORO, SE

Direktur Direktur
 RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN KULON
PROGO

Pihak I Pihak II
 RUMAH SAKIT UMUM KHARISMA PARAMEDIKA
PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN KULON
PROGO

Lampiran 1

Pemberitahuan
1) Apabila terjadi keadaan yang sifatnya segera, maka pemberitahuan kepada para
pihak dapat melalui contact person sebagaimana tersebut dibawah ini:

a. Rumah Sakit Umum Kharisma Paramedika

Alamat : Jl. Khudori 34 Wates Kulon Progo
Nama : Wahyu Fitriawati, SE
Nomor Telepon : 08175466516
Jabatan : Kepala Bagian Akuntansi & Keuangan

b. PDAM Tirta Binangun Kabupaten Kulon Progo

Alamat Instansi : Jalan Masjid Agung No.1 Wates
Nama : Bapak Suyono
Nomor Telepon : 087739839497
Jabatan : Kepala Bagian Hubungan Langganan

2) Apabila terdapat perubahan contact person pada tersebut diatas, maka informasi
perubahan contact person tersebut wajib diberitahukan pada pihak yang lain.